劉麗玲，雙 峰，何 斌

(中國人民解放軍第九〇八醫(yī)院骨科，南昌 330002)

脛骨平臺骨折(tibial plateau fractures,TPF)是最常見的造成膝關節(jié)穩(wěn)定破壞及運動功能障礙的下肢骨折類型[1-2]，手術是其首選的一種治療方法。手術治療后，由于解剖的特殊性，膝關節(jié)長期腫脹和炎性滲出，加上受傷后肢體長久制動、局部血液循環(huán)和組織液吸收回流障礙等，影響了受傷組織的修復，軟組織、關節(jié)周圍韌帶也發(fā)生粘連、變性和攣縮，甚至使膝關節(jié)僵硬最終失去功能[3-4]。因此，術后采取何種有效措施加快膝關節(jié)功能的康復，是臨床醫(yī)護人員不斷探索的課題。醫(yī)護治一體化教育模式是指由科室主任醫(yī)師、經治醫(yī)師、責任護士、康復治療師等根據自我意愿和自我專業(yè)技能，按照亞專業(yè)組成的一個小組，他們以組為工作模式開展臨床、教學、科研等各項工作[5]，在整個康復過程中，能及時、動態(tài)、全面、準確地了解患者功能狀態(tài)。本研究對48例TPF患者術后早期應用醫(yī)護治一體化的教育模式進行康復鍛煉，將其結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：1)符合TPF診斷標準并接受手術治療；2)移位明顯，骨折端塌陷1 cm以上；3)單純TPF，不伴隨其他合并傷；4)患者神志清楚，監(jiān)護人及患者均知情同意并愿意配合本研究。

排除標準：1)有精神疾病史和認知功能障礙的患者；2)有病理性骨折如骨纖、骨巨細胞瘤、骨囊腫等患者；3)嚴重污染的開放性骨折和合并有神經損傷的患者。

1.2 研究對象

選擇2016年1月至2017年4月在中國人民解放軍第九四醫(yī)院接受手術治療的TPF患者96例。按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組：男19例，女29例，年齡24～60(41.8±13.3)歲，術前HSS(美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分標準)評分(20.3±2.0)分。對照組：男21例，女27例，年齡23～56(41.2±11.6)歲，術前HSS評分(21.2±1.5)分。2組性別、年齡和術前HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究經本院倫理委員會批準，且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 健康教育

對照組按照常規(guī)的健康教育模式進行，全程由責任護士定期進行負責指導，醫(yī)生在查房時按需進行個別指導。術后第1天行股四頭肌等長收縮運動逐步到踝泵運動，4周后逐步進行患膝關節(jié)主、被動屈伸訓練，3個月后開始進行膝關節(jié)逐步負重練習。

觀察組按照醫(yī)護治一體化健康教育模式由經治醫(yī)生、責任護士和康復治療師共同合作完成。根據醫(yī)護治一體化健康教育工作表的內容，每日有計劃有條理地實施早期的功能鍛煉，具體教育程序如下：

1.3.1 建立規(guī)范康復教育小組

康復教育小組由科室主任和護士長帶頭，經治醫(yī)生、責任護士、康復治療師一起參與，科主任為組長，經治醫(yī)生具體策劃執(zhí)行，制定《TPF早期康復訓練指導手冊》，并組織統(tǒng)一培訓，開展以患者為中心的TPF早期康復管理工作。培訓后在經治醫(yī)師、康復治療師的全程指導下，責任護士制定個體化的康復訓練計劃和方案，責任護士與患者及時交流病情變化情況，合理評估計劃實施情況，患者對康復鍛煉效果有疑問或需要達到自身病情發(fā)展需要時責任護士主動協(xié)助并邀請康復治療師進行答疑解惑。

1.3.2 制定早期康復教育計劃

1)肌力訓練：術后當天責任護士立即指導患者用力收縮下肢各肌肉，做好各肌肉群的等長收縮運動，每次持續(xù)時間10 s左右，放松3～5 s后重復進行，每組進行20次，每天4組；術后1周開始進行高抬腿的鍛煉，活動度以感到肌肉酸痛為限；術后6～8周開始進行患肢的肌力強化訓練[6]，患者坐在病床前，沙袋放于腳背上，沙袋重量逐漸增加，進行主動屈伸活動，每天3次，每次10組。

2)關節(jié)活動訓練：術后第3天開始用CPM機進行關節(jié)鍛煉，每天3次，每次30 min。根據傷口情況，關節(jié)活動范圍由0° 開始，以每天增加30°為標準，逐步擴大膝關節(jié)活動范圍，若活動時患者痛閾敏感，酌情給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。

3)平衡和步態(tài)訓練：術后1周開始進行扶拐下地行走，先雙拐后單拐，10周后扶步行器不負重行走[7]，根據患者綜合情況逐漸過渡到負重訓練。獨立行走訓練在術后3個月后開始，為確?；颊咝凶吆驼玖r的安全，要依據患者愈合情況及耐受程度合理安排步行時間及負重情況。

整個住院期間主要以口頭宣教、現場示范為主，出院后主要采用圖片、視頻、健康教育處方等教育形式。

1.3.3 心理狀態(tài)教育管理

此模式科室責任護士起主導作用，責任護士與患者進行“一對一”康復指導訓練，告知患者相關康復知識，宣教示范時以不批判的態(tài)度鼓勵患者表達內心真實的想法和感受，并重新組織患者訴說的內容及時反饋給對方。通過反映性傾聽理解患者的想法，鼓勵患者改變不良的想法，告知患者早期康復訓練對TPF預后的影響，減少其孤獨感，增強其康復信心和鍛煉動力。實施計劃過程中責任護士及時肯定患者做出的努力和進步的地方，適時提出不足和有待改進的地方，強化患者主動努力意識，增強自我的效能感。每日醫(yī)護治一起交班、查房，由經治醫(yī)生、責任護士、康復治療師共同對患者的功能鍛煉情況進行適時的評估、指導和評價。另外，建立患者俱樂部，定期組織病友交流會，讓有共同經歷共同體驗的患者互相交流互相學習，使患者能及時、有效地學習相關康復知識，可達到提升患者舒適度和愉悅感的目的。

1.4 觀察指標

比較2組患者術后3個月膝關節(jié)Lysholm各因素得分和HSS綜合療效指標。1)膝關節(jié)Lysholm各因素包括疼痛、上下樓能力、屈曲能力、腫脹、行走能力等，分值為0～100分。2)HSS綜合療效采用HSS膝關節(jié)評分標準，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6項，分值為0～100分。HSS評分≥85分為優(yōu)；70≤HSS評分<85分為良；60≤HSS評分<70分為可；HSS評分<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術后Lysholm各因素得分比較

觀察組Lysholm各因素得分明顯高于對照組(P<0.001)，見表1。

表1 2組術后3個月Lysholm各因素得分 分

2.2 2組HSS膝關節(jié)評分比較

觀察組膝關節(jié)功能優(yōu)良率為62.5%(30/48)高于對照組的39.6%(19/48)(P<0.05)，見表2。

表2 2組HSS膝關節(jié)評分比較 例

*P=0.025(χ2=5.044)與觀察組比較。

3 討論

骨科手術技術的進步和內固定材料的革新，更新了TPF的治療觀念。TPF的治療方式也從保守治療為主而變?yōu)榉e極的手術治療。因脛骨平臺結構組成的特殊性，受到力學作用后，很容易發(fā)生坍塌和骨折，尤其是Ⅴ型和Ⅵ型的骨折，其穩(wěn)定性較差，常伴隨有關節(jié)面塌陷和移位。因此，盡可能達到關節(jié)面無創(chuàng)、解剖復位，重建關節(jié)吻合關系，使骨折塊能牢固固定，是TPF手術治療最理想的效果。術后膝關節(jié)功能恢復程度也是衡量手術是否成功的標志[8-9]。因此，如何提高患者術后功能鍛煉的依從性，加快膝關節(jié)功能的康復，是術后關注的重點。

傳統(tǒng)的功能鍛煉均由責任護士完成，護士只會遵照醫(yī)生的醫(yī)囑負責打針、發(fā)藥等最基本的護理，患者對護士的信任度低，甚至只相信醫(yī)生，容易忽視護士講解的康復知識，從而影響術后的康復鍛煉效果。醫(yī)護治一體化健康教育模式運作中，經治醫(yī)生、責任護士、康復治療師共同制定康復計劃，相互之間及時溝通及時交流，讓患者及家屬得到了一致的康復信息，減少了信息解釋不統(tǒng)一帶來的安全隱患[10-11]。該模式使醫(yī)護患關系更加密切，讓患者感受到專業(yè)細致、團結和諧的教育氛圍，提高了患者對護士的信任感，從而促使患者能積極配合治療護理，促進膝關節(jié)的功能恢復。

醫(yī)護治一體化教育模式由經治醫(yī)生、責任護士、康復治療治療師共同參與，他們共同制定三方均認可的標準化康復計劃，使護士的健康教育工作有章可循，有了經治醫(yī)生、康復治療師的參與，患者對康復鍛煉的目的、意義及方法更顯重視，患者能積極配合功能鍛煉，不但加深了責任護士健康教育的力度，還提高了患者對功能鍛煉的依從性，從而促進膝關節(jié)的功能恢復。

有研究[12]報道，在術后指導患者盡早開展功能鍛煉，能夠減輕炎性反應，緩解局部組織損傷，有助于骨折的穩(wěn)定性，且及時有效的肌肉收縮活動可促進血液循環(huán)，預防下肢靜脈栓塞的形成。本研究發(fā)現，觀察組的疼痛感受、上下樓能力、屈曲能力、腫脹、行走能力得分明顯高于接受傳統(tǒng)教育模式的對照組(P<0.001)。在關節(jié)功能恢復的各個時期，觀察組給予標準的健康教育指導，適當地加強訓練強度和改變訓練方式，可以最大限度地提升膝關節(jié)的活動能力和活動范圍。提示，醫(yī)護治一體化教育模式可以促進科室醫(yī)生、護士和康復治療師以及患者家屬之間的溝通交流，從而保證臨床工作中健康教育的連續(xù)性、完整性。將此種教育模式運用到TPF術后患者，能有效改善患者的膝關節(jié)功能，促進患者及早康復，是一種有效可行的健康教育模式。

TPF患者在術后功能康復的過程中，多數患者表現為焦慮、煩躁和失望等不良情緒，會對骨折愈合形成一定的影響[13]。因此，在治療過程中也可以從心理角度對患者進行適當干預，以提升患者康復治療的依從性，改善康復治療的綜合效果。