張華貞

河南省三門峽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(三門峽 472000)

糖尿病是最常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，其中糖尿病腎病(Diabeteic nephropathy，DN)是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要病因。相關(guān)報(bào)道顯示，臨床接近50%的2型糖尿病患者會(huì)并發(fā)糖尿病腎病，并且，近年來(lái)還出現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，在給患者健康造成巨大影響的同時(shí)，還提高了該病的臨床治療難度[1-2]。目前，臨床上嚴(yán)格控制血糖、積極治療高血壓高血脂、通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)、保護(hù)腎臟改善腎功能為其主要治療手段，使患者病情發(fā)展得到延緩，但療效仍需進(jìn)一步提高[3]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的深入研究，中醫(yī)已在該病的臨床治療中取得一定的療效[4]。本研究主要探討了復(fù)方黃芪湯加減聯(lián)合骨化三醇治療糖尿病腎病的療效及對(duì)血糖水平與腎功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月期間，我院收治的68例2型糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(34例)和觀察組(34例)。對(duì)照組：男17例，女17例；年齡36～72歲，平均年齡(56.88±5.67歲；病程4～11年，平均病程(7.38±1.56)年；FBG(9.41±1.23)mmol/L，濕濁兼瘀毒型13例，脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒型9例，心腎陽(yáng)虛兼瘀毒型10例。觀察組：男18例，女16例；年齡36～75歲，平均年齡(57.44±5.59)歲；病程4～10年，平均病程(7.46±1.51)年；FBG(9.52±1.27)mmol/L；濕濁兼瘀毒型12例，脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒型8例，心腎陽(yáng)虛兼瘀毒型14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

符合2014年中國(guó)糖尿病腎病防治專家共識(shí)，糖尿病腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除其他引起尿蛋白排泄率增加原因者；早期患者缺乏特異性的癥狀，主要以DM癥狀為主，隨后表現(xiàn)為腰酸腿痛、水腫、耳鳴頭暈、倦怠乏力，皮膚瘙癢、納差、手足抽搐、惡心嘔吐、憋氣、胸悶及高度水腫等癥狀[6]。中醫(yī)辨證分型[7]主要分為濕濁兼瘀毒型：主癥為舌苔白膩，嘔吐頻繁，口黏欲飲，并伴有一定程度的尿味；脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒型：主癥為便溏食少，全身浮腫，悶漲脘腹，嘔吐惡心，肢冷畏寒，尿量減少，脈象沉溺，舌苔白滑，舌淡胖潤(rùn)。心腎陽(yáng)虛兼瘀毒型：主癥為胸悶失眠，下肢浮腫，乏力神疲，氣短心慌，肢冷畏寒，脈象沉細(xì)，舌苔薄白，口舌發(fā)紫。患者及家屬簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情進(jìn)展惡化為尿毒癥者；合并有精神病以及原發(fā)性疾病者；合并有心力衰竭等相關(guān)性疾病引起的腎功能改變者；妊娠哺乳期患者；其他非糖尿病因素導(dǎo)致的腎臟疾病。

2 治療方法 所有患者均開(kāi)展降糖、降壓、利尿、糖尿病飲食以及保腎等基礎(chǔ)治療，并維持FBG在7 mmol/L以下，餐后2h血糖控制維持在10 mmol/L以下；收縮壓維持在125 mmHg以下，舒張壓維持在75 mmHg以下。

2.1 對(duì)照組：患者給予骨化三醇軟膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字J20100056)治療，口服0.25 μg /次，1次/d。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方黃芪湯加減治療，組成：黃芪25 g，玄參、麥冬各15 g，山藥、當(dāng)歸、五味子、丹參、赤芍、川芎，白術(shù)各12 g，生地黃及甘草各6 g。隨癥加減：血壓偏高加天麻、鉤藤各10 g；血脂偏高加草決明10 g；水腫明顯者加澤瀉、車前子各10 g；眼模糊加青葙子、菊花各10 g。濕濁兼瘀毒型患者加藿香10g，脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒型加附子10 g，心腎陽(yáng)虛兼瘀毒型加熟地10 g，以上諸藥常規(guī)開(kāi)水煎服，分早晚2次服用，1劑/d，兩組患者療程均為4周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照臨床癥狀對(duì)應(yīng)的積分計(jì)算并比較兩組患者治療前、治療后中醫(yī)證候積分變化情況。比較兩組治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)水平變化情況及臨床療效。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：顯效：患者治療后臨床癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常，F(xiàn)BG<7.1 mmol/L，Scr降低30%以上；有效：患者治療后臨床癥狀消失或基本消失，F(xiàn)BG<8.1 mmol/L，Scr降低30%以下；無(wú)效：治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)或患者出現(xiàn)病情加重情況?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。治療后1個(gè)月，分別從體力(70分)、病情(26分)、一般生活功能(17分)、心理功能(26分)及工作狀況(9分)對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越好[9]。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況 治療1、2、4周后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均明顯下降，且觀察組比對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 治療前后血糖水平及腎功能指標(biāo)情況比較 治療后，兩組FBG、2hPG、BUN、Scr以及ALB水平均顯著降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分評(píng)分比較(分)

表2 兩組治療前后血糖水平及腎功能指標(biāo)變化情況比較

3 兩組患者治療前后腎臟血流參數(shù)變化情況 治療后，兩組Vdmin、Vsmax明顯升高，RI明顯降低，且觀察組比對(duì)照組更加明顯(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腎臟血流參數(shù)變化比較

4 兩組臨床療效情況比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。觀察組總有效率94.12%(32/34)明顯高于對(duì)照組76.47%(26/34)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效情況比較[例(%)]

5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

討 論

糖尿病腎病是由糖尿病引起的一種腎小球微血管慢性病變，其病理特征主要表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W(Kimmelstiel-Wilson)結(jié)節(jié)以及腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動(dòng)脈透明變性等，病變后具有不可逆性，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重威脅[10]。目前，臨床上對(duì)該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。但臨床多數(shù)研究報(bào)道顯示，糖尿病腎病與高血糖、高血壓、高血脂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)以及炎癥反應(yīng)等有密切關(guān)系[11]。通過(guò)多種因素相互、共同作用下，造成患者腎小球結(jié)節(jié)樣或彌漫性硬化，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，血液黏稠度增高，腎臟由于血流供應(yīng)不足而缺氧，進(jìn)而引起腎臟血管病變，引發(fā)糖尿病腎病[12]。若不能得到及時(shí)救治，尿蛋白水平會(huì)持續(xù)升高并誘發(fā)多種臨床并發(fā)癥，最終造成不可逆性腎損傷，進(jìn)而對(duì)患者生命造成威脅。

目前，西醫(yī)作為糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療手段，在該病的臨床治療上具有一定的療效，但仍有很大的提升空間[13]。祖國(guó)古代經(jīng)典醫(yī)書中并沒(méi)有對(duì)該病進(jìn)行具體描述，而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將糖尿病腎病歸屬為“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇，“久病必虛，久病入絡(luò)，久病及腎”為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病變基礎(chǔ)理論之一，DN患者由于“消渴癥，水腫”的作用，病久漸深入絡(luò)，損傷腎絡(luò)腎體，引起腎臟功能失調(diào)[14]。腎為先天之本，脾為后天之本，中醫(yī)認(rèn)為，先天不足以及后天損害所致的脾腎虧虛、氣陰兩虛乃為該病的主要病因，而其病機(jī)特點(diǎn)屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，即陰陽(yáng)、氣血虧虛所致的痰瘀互阻之癥。本研究復(fù)方黃芪湯中，以黃芪為君藥，可益氣健脾、補(bǔ)氣固表；以白術(shù)、玄參、麥冬、山藥等為臣藥，可滋陰補(bǔ)腎健脾；以五味子、丹參、赤芍、川芎為輔，可收斂精血、涼血活血；生地黃清熱生津、涼血止血；甘草調(diào)和以上諸藥，將本方用于糖尿病腎病的臨床治療可以起到顯著的效果，本研究結(jié)果顯示，骨化三醇聯(lián)合復(fù)方黃芪湯治療，其總有效率為94.12%，與張瑞元等研究的療效(95.00%)相接近[15]。此外，骨化三醇可改善體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而能夠有效減輕對(duì)腎臟的損傷。