張靖華，梁 冰，吳秋杰，趙占鋒，劉金瑞

鄭州市第七人民醫(yī)院(鄭州 450017)

IgA腎病是一種常見的以腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)IgA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，該病也可伴有其他免疫球蛋白沉積，是臨床上導(dǎo)致腎小球源性血尿的最常見原因，在我國，是導(dǎo)致終末期腎病的第一大病因[1-2]。本病通常在上呼吸道感染后發(fā)病或加重，具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于青壯年及兒童，是我國最常見的腎小球疾病[3]。IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，最常見的癥狀是血尿，部分患者還可伴有不同程度蛋白尿，或合并高血壓及腎功能受損[4]。該病與腎內(nèi)IgA循環(huán)免疫復(fù)合物異常沉積密切相關(guān)，研究還發(fā)現(xiàn)，IgA腎病與環(huán)境、遺傳等因素也存在密切關(guān)聯(lián)[5]。本研究采用固腎寧血合劑治療IgA腎病，取得較好效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院收治的100例IgA腎病患者作為研究對象，入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組。對照組：男性29例，女性21例；年齡21～59歲，平均年齡(32.62 ±3.39)歲；病程3～17個月，平均(12.18±2.42)個月；臨床表現(xiàn)中肉眼血尿18例，單純鏡下血尿22例，鏡下血尿伴蛋白尿20例；病理分級中Ⅰ級5例,Ⅱ級28例,Ⅲ級19例。觀察組：男性28例，女性22例；年齡20～60歲，平均年齡(32.74±3.48)歲；病程3～16個月，平均(11.95±2.37)個月；臨床表現(xiàn)中肉眼血尿17例，單純鏡下血尿20例，鏡下血尿伴蛋白尿23例；病理分級中Ⅰ級6例,Ⅱ級27例,Ⅲ級17例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬已如實(shí)掌握該研究方案的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合王海燕主編的《腎臟病學(xué)》關(guān)于IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)腎活檢診斷為原發(fā)性IgA腎病；年齡<65歲；慢性腎臟疾病(CKD)2～3期；中醫(yī)辨證屬腎陰虧虛證。排除標(biāo)準(zhǔn)：因狼瘡腎炎、紫癜性腎炎、肝炎相關(guān)性腎病等所致繼發(fā)性IgA腎??；合并心、肝、肺等其他重要臟器損傷或功能障礙；其他原因如發(fā)熱、感染、心力衰竭、泌尿系結(jié)石、泌尿系結(jié)核等引起蛋白尿、血尿者；有精神疾病或無獨(dú)立行為能力；合并結(jié)核、惡性腫瘤等消耗性疾??；腎移植術(shù)后者。

2 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，有感染者予抗炎治療，有高血壓者予非洛地平(波依定)5～10 mg，1次/d,口服。

2.1 對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，服用雷公藤多苷片(10 mg規(guī)格)口服，每次20 mg，3次/d。

2.2 觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予固腎寧血合劑口服，固腎寧血合劑方藥組成如下：熟地、生地、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、益母草、白花蛇舌草各20 g，小薊、白茅根 、仙鶴草各30 g。熱甚，加黃連、黃芩各6 g；局部紅腫熱痛明顯，加天花粉、赤芍各15 g，小便澀，臍下悶，或大便后重，調(diào)木香、檳榔細(xì)末各1.5 g口服，血熱傷陰，口干膚燥者，加沙參、玉竹、麥冬，口舌糜爛，小溲短黃者，加木通、竹葉；心煩不安難眠者，加龍骨、牡蠣、夜交藤。每3個月為1個療程，治療2個療程。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候積分包括尿血、倦怠乏力、腰膝酸軟、口干咽燥、五心煩熱，根據(jù)癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分。安全性觀察：每月定期體檢檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，記錄不良事件。血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及轉(zhuǎn)移生長因子-β1(Transfer growth factor,TGF-β1)。檢測：Elisa檢測兩組患者治療前后血清VEGF及TGF-β1表達(dá)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定。痊愈：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少不低于95%；顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少不低于70%；有效：中醫(yī)癥狀、體征均有改善，癥候積分減少不低于30%；無效：中醫(yī)癥狀、體征均無改善，甚或加重，癥候積分減少低于30%。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，經(jīng)治療，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組中醫(yī)證候積分顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2 兩組患者中醫(yī)療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組尿紅細(xì)胞、24h尿蛋白定量、尿NAG、尿β2微球蛋白比較 經(jīng)治療，兩組患者上述各指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05，P<0.01)，組間比較，觀察組患者上述各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表3。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組尿紅細(xì)胞、24h尿蛋白定量、尿NAG、尿β2微球蛋白比較

4 治療安全性評價 觀察組中發(fā)生2例腹痛、腹瀉，經(jīng)查與食用過量生冷水果有關(guān)，予對癥處理后未再出現(xiàn)腹痛腹瀉；對照組中谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高4例(升高幅度<50%),予護(hù)肝治療。

5 兩組血清VEGF及TGF-β1比較 治療前，兩組血清VEGF及TGF-β1無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)治療，兩組血清VEGF及TGF-β1均較治療前顯著改善(P<0.05)。觀察組上述各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者血清VEGF及TGF-β1比較

討 論

IgA腎病是一類以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)發(fā)生沉積的腎小球腎炎，血尿、蛋白尿是IgA腎病的主要臨床表現(xiàn)，迄今為止臨床上也缺乏特異性治療手段[6-7]。TGF-β1是重要的細(xì)胞因子，在纖維和結(jié)締組織基質(zhì)發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用[8]，研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β1可引起腎單位損傷及腎組織細(xì)胞增生[9]，也有學(xué)者提出將TGF-β1作為評估IgA腎病小管間質(zhì)損傷及病變演變的重要指標(biāo)[10]，基礎(chǔ)研究證實(shí)， 與正常人群比較，IgA腎病腎小管間質(zhì)損傷患者血TGF-β1水平顯著增高[11]。VEGF對內(nèi)皮細(xì)胞增生意義重大，參與蛋白尿的發(fā)生，其表達(dá)增高可引起腎小管萎縮、 纖維化，是IgA腎病患者蛋白尿預(yù)后不良的重要因子[12]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于正常人群，IgA腎病患者腎臟組織的VEGF表達(dá)顯著增強(qiáng)，與此同時，血液和尿液VEGF水平也明顯升高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其VEGF水平均與尿蛋白呈正相關(guān)[13]。

IgA腎病在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬“尿血”、 “尿濁”、“溲血”、“虛損”、“腎風(fēng)”、“腰痛”、“水腫”等范疇[14]。《金匱要略》首次記載“血尿”一詞，曰：“熱在下焦者，則尿血”?！端貑枴诽岢觥鞍茻嵊诎螂祝瑒t癃，溺血”?！秱摗罚骸耙詿嵩诎螂妆乇阊病?。目前，普遍認(rèn)為，該病的發(fā)病機(jī)制及證候表現(xiàn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病位主要在腎，并可涉及肺、肝、脾胃等重要臟器[15]。其中，本虛主要為腎元虧虛，這是本病發(fā)生的第一位因素，為內(nèi)因，正氣不足，復(fù)感外邪，尤其是風(fēng)、熱、濕等外邪侵襲，是本病發(fā)生的重要條件，是外因，勞累過度、情志不暢、飲食內(nèi)傷則可誘發(fā)本病發(fā)病,濕熱、瘀血等是本病的重要病理產(chǎn)物，會對本病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重大影響[16]。

中醫(yī)治療IgA 腎病，以益氣養(yǎng)陰扶正為根本，輔以活血化瘀，清熱涼血解毒[17-18]。固腎寧血方由熟地、生地、山茱萸、黃芪、黨參、女貞子、墨旱蓮、麥冬、小薊、白茅根、仙鶴草、益母草、茜草、白花蛇舌草組成，具有滋腎養(yǎng)陰、健脾益氣、涼血活血解毒功效。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，方中熟地、生地、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，填精益髓、澀精固精，生黃芪、黨參培補(bǔ)元?dú)?，氣旺則生精攝血，女貞子、墨旱蓮、麥冬養(yǎng)陰清熱、生津治煩以退肝腎虛火，小薊、白茅根、白花蛇舌草甘淡利水、滲濕通淋、涼血止血，仙鶴草收斂止血解毒，益母草、茜草活血止血而不留瘀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，地黃、山茱萸在減少蛋白尿、抗炎、抗氧化、抗凝、降壓等多方面具有顯著作用，能有效改善腎臟病理損害[19]，女貞子、墨旱蓮和白花蛇舌草有免疫調(diào)節(jié)和抗炎的作用，墨旱蓮還具有止血作用[20]，小薊和白茅根具有止血和抗血栓等作用，而仙鶴草具有抗氧化作用，益母草有利尿、收縮血管等作用。諸藥合用，祛邪而不忘扶正，涼血而不凝血，活血而不留瘀，共奏益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪之功。