馮惠娟

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(鄭州 450004)

皮膚瘙癢是一種可以誘發(fā)患者搔抓欲望的不舒適感覺(jué)，但常難以見(jiàn)到原發(fā)性皮膚損害，是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)顯示60%～90%的血透患者存在不同程度的皮膚瘙癢癥狀，且該類血透患者較其他血透患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高17%[1-2]，有效改善皮膚瘙癢癥狀有助于提高血透患者的生存率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)血透患者皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，可能與高鈣高磷、環(huán)境、組胺、出汗等活性物質(zhì)釋放過(guò)多、毒性物質(zhì)存留有一定關(guān)聯(lián)，缺乏有效治療手段[3]。臨床常選用紫外線理療、外用激素膏、潤(rùn)滑劑、抗組胺藥物等方法，但療效差強(qiáng)人意，仍有患者不能緩解癥狀。而中醫(yī)學(xué)對(duì)該病治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癢風(fēng)”、“風(fēng)瘙癢”等范疇。《諸病源候論》中曾曰：“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑?，而俱往?lái)于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！庇袑W(xué)者研究認(rèn)為，維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥狀屬于本虛標(biāo)實(shí)[4-5]，患者久病，耗傷精血，精血虧虛，血虛風(fēng)生，風(fēng)勝而燥，燥則肌膚失養(yǎng)，病邪至肌膚，出現(xiàn)瘙癢，故皮膚瘙癢多為血虛風(fēng)燥證，故養(yǎng)血滋陰，祛風(fēng)止癢是理想的治療原則。目前較少見(jiàn)外用中藥膏劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥的臨床研究，本研究選用自擬買氏理血祛風(fēng)膏對(duì)該病的治療，探討一種起效快、療效佳、不良反應(yīng)少的新方法，具有很強(qiáng)的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)意義，為臨床提供一定參考價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年8月至2019年2月80例行維持性血液透析患者血虛風(fēng)燥型皮膚瘙癢癥，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組：40例，平均年齡(52.16±7.38)歲；平均病程(4.75±1.38)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.97±1.28)kg/m2；瘙癢病程(74.13 ±19.52)d；平均血清白蛋白(37.01±4.12)g/L，平均甲狀旁腺素(196.97±26.85)μg/L，平均膽固醇(2.23±0.54)mmol/L；大學(xué)及以上學(xué)歷5例，高中16例，初中13例，小學(xué)6例，文盲0例。觀察組：40例，平均年齡(53.01±6.82)歲；平均病程(4.91±1.56)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.02±1.31)kg/m2；瘙癢病程(73.98±20.13)d，平均血清白蛋白(36.85±4.26)g/L，平均甲狀旁腺素(197.12±27.89)μg/L，平均膽固醇(2.31±0.62)mmol/L；大學(xué)及以上學(xué)歷6例，高中17例，初中12例，小學(xué)4例，文盲1例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬掌握方案，并簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》；陣發(fā)性皮膚瘙癢，但無(wú)原發(fā)皮損，因瘙癢搔抓而致皮膚出現(xiàn)抓痕、結(jié)痂、苔蘚樣變及色素沉著等皮膚改變。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照黃泰康《中醫(yī)皮膚病性病學(xué)》。血虛風(fēng)燥型：主癥周身瘙癢，癢如蟲(chóng)行，夜間尤甚，皮膚干燥。次癥精神倦怠，面色晄白、失眠、納呆，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)證候判定方法：由本院兩名腎內(nèi)科醫(yī)師采用盲法分別對(duì)符合西醫(yī)診斷的病人進(jìn)行證候診斷,觀察周身瘙癢、癢如蟲(chóng)行、夜間尤甚、皮膚干燥、精神倦怠，面色晄白、失眠、納呆這8個(gè)臨床癥狀，凡具備兩個(gè)主癥或一個(gè)主癥、兩個(gè)次癥均可判定。癥狀分級(jí)以主癥無(wú)、輕、中、重(分值分別為0、2、4、6分)，次癥無(wú)、輕、中、重(分值分別為0、1、2、3分)對(duì)入選患者進(jìn)行評(píng)判。進(jìn)行規(guī)律維持性血液透析(Maintenance hevnodialysis,MHD)治療3個(gè)月以上，出現(xiàn)皮膚瘙癢癥；符合中醫(yī)血虛風(fēng)燥證；瘙癢視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue score,VAS)評(píng)分≥4分；自愿配合治療觀察者，知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其它原因?qū)е碌钠つw瘙癢癥；合并心、腦、肝、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)性疾病、腫瘤和精神疾病的患者；對(duì)本臨床觀察藥物過(guò)敏者；不愿意采用中藥治療者；依從性差，不能按規(guī)定用藥者。

2 治療方法 每位患者給予充分HD、重組人促紅細(xì)胞生成素、左卡尼汀及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食1.2 g/(kg·d)?；颊咄肝鲇醚芡愤x用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；使用碳酸氫鹽透析；透析器選用高通量透析器，均為空心纖維型透析器，一次性使用；透析用水選用雙級(jí)反滲透系統(tǒng)處理；合適的抗凝劑，多選用普通肝素抗凝。

2.1 對(duì)照組：予常規(guī)止癢治療，氯雷他定(批號(hào)：20180123)口服10 mg，每晚1次；局部涂擦丁酸氫化可的松乳膏(批號(hào)：20180214)2～3 次/d。

2.2 觀察組：予自擬買氏理血祛風(fēng)膏；主要藥物：苦參、荊芥、防風(fēng)、蟬衣、土茯苓、白蒺藜、當(dāng)歸、玄參、川芎各30 g，將上述藥物以1L水熬制30 min，約400 ml湯汁，浸泡塊狀熟石膏1 kg，7 d后將石膏取出，晾干，打粉，加海水珍珠200 g，滑石粉1000 g，冰片30 g，打粉300目，制成乳膏劑。若身熱，小便赤，大便秘結(jié),舌黃膩、質(zhì)紅，脈弦數(shù)，為熱毒，加黃芩、梔子各20 g、茵陳40 g、半夏15 g、大黃9 g。若身體倦怠，大便溏薄，肢體乏力,舌淡苔白膩，脈濡細(xì)，為濕阻，治則加陳皮、澤瀉、半夏、茯苓、蒼術(shù)各20 g；適量外用。用藥期間忌飲酒，少食辛辣油膩生冷及海產(chǎn)品。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。治愈：瘙癢消失1個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：瘙癢程度評(píng)分減少90%。有效：瘙癢程度評(píng)分減少50%以上。無(wú)效：瘙癢程度評(píng)分減少不足50%，甚或加重。證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：患者的臨床癥狀及體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：患者的臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：患者的臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：患者的臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。安全性觀測(cè)：WBC、肝功能[主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、腎功能[主要包括血清尿素(BUN)、肌酐(Scr)；(Ccr)]、甲狀旁腺素、血鈣、血磷分別于0 d、20 d各檢查1次。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組疾病療效比較 觀察組治愈20例，顯效14例，有效3例，無(wú)效3例。對(duì)照組治愈13例，顯效10例，有效7例，無(wú)效10例；觀察組總有效率92.5%顯著高于對(duì)照組總有效率75%(P<0.05)。

2 兩組證候療效比較 觀察組臨床痊愈21例，顯效13例，有效2例，無(wú)效4例；對(duì)照組治愈12例，顯效9例，有效8例，無(wú)效11例；觀察組總有效率90%顯著高于對(duì)照組總有效率72.5%(P<0.05)。

3 兩組血WBC及肝功能比較 兩組治療前后血WBC及肝功能與本組自身比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，兩組比較，治療后也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血WBC及肝功能比較

4 兩組甲狀旁腺素、血鈣、血磷比較 兩組患者治療前甲狀旁腺素、血鈣、血磷水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)治療后觀察組患者血甲狀旁腺素、血鈣、血磷水平則顯著低于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀旁腺素、血鈣、血磷水平比較

5 兩組腎功能比較 兩組患者治療前各項(xiàng)腎功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組BUN、Scr均低于治療前(P<0.05)，Ccr高于治療前(P<0.05)。兩組比較，觀察組腎功能各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能比較

討 論

皮膚瘙癢癥是一種自覺(jué)瘙癢而臨床上無(wú)原發(fā)損害的皮膚病，皮膚瘙癢癥的病因尚不明了，多認(rèn)為與某些疾病有關(guān)，如糖尿病、肝病、腎病等；同時(shí)還與一些外界因素刺激有、關(guān)，如寒冷、溫?zé)?、化纖織物等。皮膚瘙癢癥有泛發(fā)性和局限性之分，泛發(fā)性皮膚瘙癢癥患者最初皮膚瘙癢僅限局限于一處，進(jìn)而逐漸擴(kuò)展至身體大部或全身，皮膚瘙癢常為陣發(fā)性尤以夜間為重，由于不斷搔抓，出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著及苔蘚樣變化等繼發(fā)損害。局限性皮膚痞癢癥發(fā)生于身體的某一部位，常見(jiàn)的有肛門痞癢癥、陰囊瘙癢癥、女陰瘙癢癥、頭部瘙癢癥等。皮膚瘙癢癥患者忌過(guò)多食用辛辣魚(yú)腥酒類等，以免皮膚瘙癢加劇。不斷搔抓不僅可使皮膚增厚，而且皮質(zhì)變厚后反過(guò)來(lái)又加重了皮膚瘙癢，因此會(huì)形成愈抓愈癢、愈癢愈抓的惡性循環(huán)。此外，患者不宜燙洗患處，因?yàn)闋C洗的方法只能起到暫時(shí)的作用，不僅沒(méi)有治療效果，而且會(huì)使病情加重。皮膚瘙癢癥狀是由于角質(zhì)形成細(xì)胞分泌多種內(nèi)源性致癢物質(zhì)，釋放組胺，形成網(wǎng)狀傳遞系統(tǒng)，引起搔抓欲[7]。皮膚瘙癢是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，存活時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生皮膚瘙癢的風(fēng)險(xiǎn)越高。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與血組胺、周圍神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、皮膚干燥、鈣、磷代謝紊亂、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。目前臨床主要應(yīng)用皮膚潤(rùn)滑劑、抗組胺藥治療，但效果較差，且病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，是皮膚科重點(diǎn)防治疾病[8-9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮膚瘙癢癥狀屬“風(fēng)瘙癢”范疇[10]，由血虛、濕邪、風(fēng)邪、熱邪等引起，患者稟賦不足，風(fēng)邪外襲，肌膚失養(yǎng)，化燥生風(fēng)，風(fēng)盛則癢。治療原則以理血祛風(fēng)，除濕止癢?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，微者調(diào)之，其次平之”、“開(kāi)鬼門，潔凈府”[11]，外用中藥治療皮膚瘙癢，使“濕、毒、風(fēng)”從皮膚而解，藥物經(jīng)滲透、刺激血管、經(jīng)絡(luò)、穴位達(dá)到治療目的。故本次研究采用自擬外用中藥膏的方法，直接將藥膏與皮膚黏膜接觸，最大限度吸收藥物，達(dá)到止癢效果。本方主要藥物：苦參、荊芥、防風(fēng)、蟬衣、土茯苓、白蒺藜、當(dāng)歸、玄參、川芎、熟石膏、滑石粉、冰片。方中苦參清熱燥濕、殺蟲(chóng)利尿，加強(qiáng)解毒祛濕，《滇南本草》：“涼血，解熱毒，疥癩，膿窠瘡毒。治療皮膚瘙癢，血風(fēng)癬瘡，頑皮白屑，腸風(fēng)下血，便血。消風(fēng)，消腫毒，痰毒”。荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、解表止癢，為治風(fēng)要藥；現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，荊芥、防風(fēng)可抗組胺、抗過(guò)敏、抗感染，抑制釋放慢反應(yīng)物質(zhì)，達(dá)到止癢效果。《本草綱目》：“除風(fēng)祛濕仙藥。”有學(xué)者證實(shí)防風(fēng)醇提物可抑制PAR-2表達(dá)，減少分泌組胺，抑制肥大細(xì)胞“瀑布效應(yīng)”[12-13]。荊芥祛風(fēng)邪，散瘀血，消瘡毒，可抗過(guò)敏、抗菌、抗炎。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)荊芥全草揮發(fā)油能降低分泌組胺，對(duì)豚鼠哮喘有保護(hù)作用[14]。另有研究證實(shí)全荊芥揮發(fā)油可能通過(guò)減少分泌生化表皮細(xì)胞HaCaT 細(xì)胞、真皮成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞趨化蛋白-1，來(lái)達(dá)到抗過(guò)敏作用[15]。蟬衣疏散風(fēng)熱，透疹止癢，《本草綱目》記載：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證，古人用身，后人用蛻，大抵治臟腑經(jīng)絡(luò)，當(dāng)用蟬身；治皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，蟬衣可抑制釋放過(guò)敏介質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)節(jié)，進(jìn)行抗過(guò)敏、抗炎[16]；土茯苓解毒，除濕，《滇南本草》曰：“治五淋白濁，兼治楊梅瘡毒、丹毒?！卑纵疝检铒L(fēng)，用于皮膚瘙癢癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，當(dāng)歸氣輕而辛，主血分，滋陰養(yǎng)血活血、潤(rùn)膚止癢；研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸醇提取物可顯著抗組胺、抗過(guò)敏、抗炎，緩解皮膚瘙癢[17]。川芎入血分理血中之氣[18]；玄參清熱涼血，解毒散結(jié)；石膏清瀉里熱，清熱解肌[19]；滑石祛濕斂瘡，《綱目》曰：“療黃疸，水腫腳氣，吐血衄血，金瘡出血，諸瘡腫毒?！北鍩嵘⒍綶20]，《唐本草》記載：“主心腹邪氣，風(fēng)濕積聚，耳聾。明目，去目赤膚翳?！鄙鲜鏊幬锕灿每衫硌铒L(fēng)，除濕止癢，增強(qiáng)皮膚屏障功能，緩解瘙癢癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組療效顯著高于對(duì)照組，觀察組腎功能各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明本次研究具有臨床推廣的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)效益，本次外用膏劑安全，未對(duì)血常規(guī)及肝功能產(chǎn)生不利影響，可降低血肌酐、尿素氮、血磷。

綜上所述，本課題組通過(guò)對(duì)患者使用自擬買氏理血祛風(fēng)膏，觀察該藥物對(duì)改善維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥狀的療效，從結(jié)果來(lái)看該藥物應(yīng)用的療效顯著，安全可靠，且患者不良反應(yīng)較少。