劉玉瑰,崔紅英,劉麗霞

河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產科(鶴壁 458030)

宮頸癌是一種高發(fā)于女性子宮陰道、宮頸管的惡性腫瘤，位居我國婦女惡性腫瘤第一位[1],發(fā)病率高，病情重，以陰道出血、有異味、下肢腫痛等為表現。宮頸癌常規(guī)治療以手術為主，但累及病灶較廣，易損傷韌帶神經纖維，膀胱收縮恢復時間長，宮頸癌術后尿潴留伴隨發(fā)生。尿潴留癥狀出現是多種原因的結果：手術、麻醉、心理等[2]。對于尿潴留的治療，尿管插導是常用方法，但如果導尿管留置時間長，極易引起尿路感染，對患者術后身心康復造成嚴重影響。加上僅用導尿管達到的效果不甚滿意，眾多學者致力于宮頸癌術后尿潴留更為有效的治療方案[3-4]。近年來，隨著中醫(yī)學的不斷深入研究，有研究學者認為，在導尿管常規(guī)基礎上加用中醫(yī)藥及中醫(yī)特色治療對本病有顯著療效[5]，受到越來越多的臨床工作者的關注和熱議。尿潴留屬祖國醫(yī)學“癃閉”。腎主水,司二便 ,主開闔，與膀胱相表里,以溫煦來控制膀胱氣化?！端貑枴吩弧鞍螂渍?州都之官,津液藏焉,氣化時則能出矣?！睂m頸癌術后患者元氣大傷,肺脾腎虛,不能通調水道故小便不通。根據“腑以通為用”,著眼“通”字，以補腎益氣、熱散瘀結而通水道為主,應用于臨床治療中,效果明顯，但運用中藥聯合低頻電刺激治療宮頸癌術后尿潴留的報道較少，現筆者特進行探索，旨在為益腎通癃湯聯合低頻電刺激治療宮頸癌術后尿潴留的研究提供更為精確數據，為臨床提供一定參考價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院住院部2016年1月至2018年12月婦產科收治的80例宮頸癌術后尿潴留患者，按照隨機數字表法分為兩組，每組40例。對照組：年齡平均(63.78±6.45)歲；病理類型中鱗癌22例，腺癌13例，腺鱗癌5例；腫瘤分期中Ⅰa期11例,Ⅰb期13例,Ⅱa期8例,Ⅱb早期8例。觀察組：年齡平均(62.13±5.28)歲，病理類型中鱗癌20例，腺癌16例，腺鱗癌4例；腫瘤分期中Ⅰa期10例,Ⅰb期15例,Ⅱa期9例,Ⅱb早期6例，兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

納入標準：所有患者均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[6]關于本病的診斷標準；經宮頸組織病理確診為宮頸癌；年齡>55歲；分期Ⅰ-Ⅱ期，直徑≤2 cm；術后出現尿潴留，殘余尿量>100 ml；生殖系統(tǒng)檢查、超聲檢查確診尿潴留；體格檢查：急性上腹部壓痛(陰性)、腹膜刺激征(陰性)；神志清楚、資料完整、依從性好。排除標準：泌尿系統(tǒng)結石、神經源性膀胱等排尿障礙者；糖尿病、低血壓及泌尿系感染者；合并肝腎功能障礙、免疫性疾病及心腦血管疾病等內臟損傷嚴重者；術后發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥；對本研究藥品過敏者；嚴重精神疾病及未嚴格遵醫(yī)囑者；參加其他試驗而影響本次研究結果者。

2 治療方法 兩組患者均手術治療，經陰道廣泛子宮切除術、腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術，患者術后均出現尿潴留。

2.1 對照組：予聽流水聲、溫水清洗會陰、熱敷、按摩膀胱區(qū)等作用。

2.2 觀察組：在此基礎上，加用益腎通癃湯(來源于臨床效驗方)聯合低頻電刺激治療，益腎通癃湯組成：黃芪50 g，知母、黃柏、山藥、王不留行、茯苓各20 g，澤瀉、豬苓、伸筋草、山萸肉、丹皮各10 g，枳殼、熟地、桃仁、牛膝各15 g，肉桂、附子各8 g，三棱、莪術各12 g，甘草6 g(由本醫(yī)院制劑室提供)，1劑/d，50 ml/次，3 次/d；若伴口渴、煩躁、不安、面紅、小便赤紅、大便秘結、舌黃、苔紅、脈數，辨證為熱毒，加用芒硝、火麻仁各10 g；若身熱不揚、頭身重、口苦、胸痞、尿黃短、舌紅苔黃，脈數，辨證為濕熱內阻，加用茵陳20 g、龍膽草30 g；若倦怠、脘悶、腹脹、納呆、大便溏薄、舌淡苔白膩、脈濡細，辨證為寒濕阻郁，加細辛6 g、桑寄生15 g、川斷10 g；若面色蒼白、神疲乏力、手足心熱、舌紅、苔少，脈細數，辨證氣陰兩虛，加用玄參15 g，玉竹、生地、麥冬、石斛各20 g。低頻電刺激：采用NMR-Ⅰ型神經肌肉康復儀，先找到膀胱位置，將4個電極片分為兩組，在臍與恥骨垂直間的膀胱頂下緣放1貼，骶尾關節(jié)上2～3 cm放置另一個貼；另一組在膀胱近頂部兩側壁放置2個電極貼，確認電極片在膀胱區(qū)。調整電脈沖頻率50Hz，據患者主觀感覺調節(jié)電流強度，以最大耐受程度為準，至于感覺消失或減退者，需密切觀察電極區(qū)肌肉收縮，以適度肌肉收縮為宜，20 min/次， 1次/d，以進行14次操作為1個療程。兩組均以14 d1個療程，連續(xù)給藥2個療程。

3 療效評價標準 臨床療效中顯效：患者在拔尿管后可以自主排尿，測得殘余尿量在100 ml以下；有效：患者第1次測得殘余尿量100 ml以上，在2周后測得在100 ml 以下；無效：體征、癥狀沒有改善，第1次及治療2周后測得殘余尿量均在100 ml 以上，甚至病情加重。尿動力學儀檢測膀胱初感容量及最大容量、逼尿肌順應性、最大尿流率及最大尿流率時逼尿肌壓力，殘留尿量，用視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評價，分值越高，表明疼痛越嚴重；對比兩組導尿管滯留時間和剩余尿量。安全性：觀察尿路感染情況及尿潴留發(fā)生率。

結 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效18例，有效20例，無效2例，總有效率95%。對照組顯效12例，有效19例，無效9例，總有效率77.5%，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者VAS及尿動力學水平比較 兩組殘留尿量、VAS、膀胱最大容量、逼尿肌順應性、最大尿流率、逼尿肌壓力均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，膀胱初感容量顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS 及尿動力學水平比較

3 兩組導尿管留置時間和剩余尿量比較 觀察組導尿管留置時間、剩余尿量均顯著少于對照組尿管留置時間和剩余尿量(P<0.05)，見表2。

表2 兩組導尿管留置時間和剩余尿量比較

4 兩組尿路感染、尿潴留發(fā)生率比較 觀察組尿路感染0例，尿路感染發(fā)生率0%，尿潴留發(fā)生2例，尿潴留發(fā)生率5%。對照組尿路感染4例，尿路感染發(fā)生率10%，尿潴留發(fā)生7例，尿潴留發(fā)生率17.5%，觀察組發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。

討 論

子宮頸癌是人體最常見的癌瘤之一，不但在女性生殖器官癌瘤中占首位，而且是女性各種惡性腫瘤中最多見的癌瘤，但其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異。我國宮頸癌的發(fā)生，在地理分布上的特點是高發(fā)區(qū)常連接成片，各省宮頸癌相對高發(fā)區(qū)的市、縣也常有互相連接現象?？偟内厔菔寝r村高于城市，山區(qū)高于平原。根據29個省、市，自治區(qū)回顧調查我國宮頸癌死亡率占總癌癥死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宮頸癌患者的平均發(fā)病年齡，各國、各地報道也有差異，我國發(fā)病年齡以40～50歲為最多，60～70歲又有一高峰出現，20歲以前少見。近幾十年宮頸細胞學篩查的普遍應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。宮頸癌術后有一種比較常見的并發(fā)癥就是尿潴留，是因為術后可出現不同程度的膀胱逼尿肌功能性障礙，以致排尿困難，形成尿潴留，繼發(fā)感染，甚至腎盂炎，以及輸尿管梗阻和輸尿管瘺。宮頸癌切除術須切除子宮主韌帶，骶韌帶及陰道上端組織，損傷盆腔部分神經，阻礙神經傳導，麻痹神經膀胱，中斷骶排尿反射，從而不能正常排尿。加上手術耗傷失氣血，肺脾腎氣虛，膀胱氣化不及，小便不通。導尿是現代處理常用方法，方便有效，但常因心理障礙，易導致心理創(chuàng)傷。有文獻報道通過口服中藥及中醫(yī)特色治療，刺激膀胱，促進排尿，療效較好[7]。

尿潴留屬“癃閉”范疇，起因多為腎氣虛，術后元氣暴泄，氣虛水液運行無力，水道失職，尿液不能排出，潴留膀胱[8]?！鹅`樞》記載:“實則癃閉，虛則遺溺”?！皩崱睘椤靶皩崱?，腎為氣之根，腎氣通過蒸騰氣化，升清降濁，推動水液輸布，氣虛膀胱開啟無力，水邪阻于下焦而不得出，此為本虛標實，應標本兼顧。故一則補虛治本，二則防峻瀉耗氣，治以補腎氣、化瘀血、利水道為原則。

在本次研究中采用中藥益腎通癃湯聯合低頻電刺激治療宮頸癌術后尿潴留的療效觀察，益腎通癃湯方中黃芪大補元氣，《本草經疏》記載：“黃芪功能實表；能助氣；能內塞，補不足；能補陽。”現代藥理學發(fā)現黃芪可增強機體免疫、利尿、抗衰老、抗菌作用[9]。知母滋腎育陰，《神農本草經》記載：“知母除邪氣肢體浮腫，下水，補不足，益氣?！爆F代藥理學發(fā)現知母可抗菌、抗病原微生物、抗腫瘤[10]。澤瀉入腎、膀胱經，可利水，滲濕，泄熱，《藥性論》記載：主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，直通水道。有學者向小鼠皮下注射澤瀉醇，發(fā)現小鼠尿液明顯增加。黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經，可清熱除濕；枳殼性苦辛、酸溫，可理氣寬中、行滯消脹。肉桂散寒邪而利氣，下行而補腎。豬苓可利尿治水腫，.現代藥理學發(fā)現豬苓靜脈注射犬，有明顯利尿作用，可有效排出鈉、氯、鉀等電解質，抑制腎小管重吸收[11]。熟地補血養(yǎng)陰，填精益髓?！墩渲槟摇酚涊d：“大補血虛不足，通血脈，益氣力。” 伸筋草祛風散寒，除濕消腫；山萸肉補肝腎，澀精氣；桃仁苦、甘，平，歸心、肝、大腸經，可活血祛瘀；山藥滋養(yǎng)強壯?，F代藥理學發(fā)現山藥含有豐富的黏蛋白、皂苷、多酚氧化酶等物質，可強健機體、滋腎益精[12]；王不留行可活血通經，利尿通淋；茯苓利水滲濕，《本草綱目》記載：茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便；附子助陽以增強膀胱氣化，通利小便；牛膝歸肝、腎經，可補肝腎，強筋骨，利尿通淋，有學者認為“血瘀小便閉者，則以牛膝、桃仁為要藥”[13]；丹皮利尿，現代研究，牡丹酚可抗炎、抗動脈粥樣硬化、利尿。三棱、莪術是活血化瘀之佳品。甘草調節(jié)諸藥，協(xié)同增效。諸藥合用，腎氣充沛，膀胱氣化正常，小便暢利，共奏補腎氣、化瘀血、利水道之功，共同完成“啟閉”大業(yè)。

低頻電刺激治療尿潴留機制主要有:解除排尿中樞抑制，協(xié)調膀胱逼尿肌與括約肌，增加膀胱肌力，排出尿液[14]。興奮膀胱神經、促進血液循環(huán)，減輕水腫。行電刺激后可以達到改善膀胱儲尿和排尿功能的目的，從而改善下尿路功能[15]。低頻電刺激能營養(yǎng)刺激骶叢神經，興奮膀胱平滑肌及膀胱泌尿肌，解除尿道痙攣，通調下焦，利小便[16-17]。且此方法簡單方便、物美價廉，各個基層醫(yī)院也可以廣泛開展。

本研究結果顯示，觀察組總有效率95%顯著高于對照組77.5%，表明益腎通癃湯聯合低頻電刺激治療宮頸癌術后尿潴留療效顯著，與部分研究結果相一致[18]，說明本次研究的可靠性和合理性較高，可重復本結果，而不是偶然事件。觀察組殘留尿量、VAS、膀胱最大容量、逼尿肌順應性、最大尿流率、逼尿肌壓力顯著均顯著低于對照組，觀察組膀胱初感容量顯著高于對照組，這可能是由于益腎通癃湯聯合低頻電刺激機體，影響神經元活動，促使收縮膀胱逼尿肌、括約肌、增強排尿功能、減少排尿殘余量；觀察組導尿管留置時間和剩余尿量均顯著少于對照組尿管留置時間，表明益腎通癃湯聯合低頻電刺激通過對膀胱的刺激，可有效縮短術后導尿管的留置時間及剩余尿量；觀察組尿路感染及尿潴留發(fā)生均顯著低于對照組，表明中藥聯合低頻電刺激可有效預防因留置導尿管引起尿路感染，提高尿潴留排尿能力，調整術后元氣大傷，并且加快恢復功能[19-20]。

綜上所述，益腎通癃湯聯合低頻電刺激治療宮頸癌術后尿潴留療效顯著,且無明顯毒副作用，本法安全性較高。