李 軍

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科(寶雞 721000)

膿毒癥是因感染而引發(fā)的全身炎癥反應綜合征，病死率在20%～50%之間[1]，膿毒癥起病隱匿，發(fā)展快速，病死率很高。膿毒癥可最終發(fā)展為多器官功能障礙或衰竭[2]，若4個器官同時衰竭死亡率會達到98%，我國每年約有300萬人出現(xiàn)多器官功能障礙。多器官功能障礙是很多疾病嚴重的并發(fā)癥，病死率極高且治療費用高，對于該病目前尚無有效的防治和治療方法。有關機構統(tǒng)計，多器官功能障礙的死亡率約為60%～70%[3]，另有研究指出[4]，40%以上的膿毒癥患者合并有急性胃腸功能損傷，而急性胃腸功能損傷又是誘發(fā)多器官功能障礙的主要因素之一。因此，治療膿毒癥患者的胃腸道損傷是降低多器官功能障礙死亡率的關鍵，也是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。胃腸功能障礙可最終導致多器官功能障礙[5]，因此及時治療膿毒癥患者的胃腸損傷對防治多器官功能障礙十分必要。本研究采用大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)治療膿毒癥調理胃腸功能障礙，取得了較好的治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月就診于我院的危重膿毒癥患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組：男26例，女24例；年齡在27～73歲，平均年齡(51.34±8.21)歲。觀察組：男27例，女23例；年齡在26～75歲；平均年齡(51.87±8.58)歲。兩組患者在性病、年齡及基礎指標和實驗室指標方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行組間比較。本次研究醫(yī)院倫理委員會知情同意，本次參加該研究的所有患者均知曉可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，患者均知情同意。

西醫(yī)診斷標準：參考《急診內科學》[6]患者以下指標至少出現(xiàn)兩項：發(fā)熱溫度在38.3℃以上；體內的核心溫度在36℃以下；呼吸緊促；意識不清；高血糖(血糖濃度在7.7 mmol/L以上)，心率在90次/min以上；WBC正常但成熟細胞在90%以下；收縮壓在90 mmHg以下；凝血功能異常；血小板減少等。中醫(yī)診斷，參考《中醫(yī)診斷學》和《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》診斷本次研究對象是陽虛腑實證胃腸功能障礙膿毒癥患者。具體表現(xiàn)為：納食減少、神疲乏力、脘腹痞滿、大便不通、舌淡胖或有齒痕，苔白滑、脈沉遲無力，屬于陽虛腑實證。納入標準：患者均符合上述診斷標準，且伴有胃腸功能損害，年齡18～75歲，患者均同意接受中藥治療，所有患者的臨床資料均完整。排除標準：活動性消化道出血的患者；需要禁食的患者；原發(fā)性胃腸功能障礙的患者；進行機械通氣的患者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者均給予臟器支持、抗感染、營養(yǎng)支持、胃腸減壓等基礎治療，對照組在此基礎上給予莫沙必利片(批準文號：H20031110)15 mg，3次/d溫服，干預7 d。

2.2 觀察組：在對照組基礎上給予大黃附子湯200 ml每天進行治療，早晚各口服100 ml，干預7 d。處方組成如下：大黃、枳實各12 g，制附子、炒白術各10 g，厚樸、黃芪各15 g，干姜8 g。

3 療效評價標準 觀察兩組患者治療7 d后的中醫(yī)癥狀積分、胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分。治療效果評價參考《中藥新藥臨床研究指導(試行)》的療效指數評判標準[7]，得出療效指數，療效指數=(治療前的評分-治療后的評分)/治療前的評分×100%。治愈指患者的臨床癥狀體征消失，證候積分在95%以上，顯效指患者的臨床癥狀體征得到明顯改善，證候積分是在70%以上，有效指患者的臨床癥狀和體征明顯好轉，證候積分是在30%以上，無效指臨床癥狀體征均無明顯的好轉甚至加重，證候積分的減少小于30%。

胃腸功能障礙評分：采用2007年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病委員會與中國中西醫(yī)結合急救醫(yī)學專業(yè)委員會聯(lián)合制定的標準進行胃腸功能障礙評分。胃腸功能障礙評分事件分別為腹痛、胃潴留、腹脹、腸鳴音減弱、腸鳴音消失和便秘，評分分別為1分、1分、1分、1分、2分和1分，其中腹脹持續(xù)時間在24h以上；胃潴留指的是胃的殘留量每天200 ml以上；連續(xù)3 d未進行排便為便秘；1 d排稀便的次數在3次以上者為腹瀉；腸鳴音數分鐘聽到1次為減弱；連續(xù)聽診3-5 min都未聽到為腸鳴音消失。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本次試驗數據進行統(tǒng)計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者治療7 d后療效指數的比較 對照組治療后的總有效率顯著低于觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療7 d后療效指數的比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分和APACHEⅡ評分的比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候總積分和APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療后對照組患者和觀察組患者的中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評分,與治療前比較，組內比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組評分顯著優(yōu)于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候總積分和APACHEⅡ評分比較(分)

3 兩組胃腸功能障礙評分 對照組(3.28±0.12)分，觀察組為(3.35±0.04)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后對照組為(2.34±0.24)分，觀察組為(2.26±0.29)分，均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 安全性觀察 兩組患者在研究中均未發(fā)現(xiàn)明顯異常情況，觀察組有2例患者因服用中藥溫度較低出現(xiàn)惡心等胃部不適情況，服用奧美拉唑片后癥狀得到緩解，加熱中藥后未見不適，可繼續(xù)進行治療。安全性指標觀察如表3所示，兩組患者治療前后ALT、AST、BUN和Cr比較，兩組患者組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前后各安全性指標的變化比較

討 論

膿毒癥屬于中醫(yī)的傷寒、熱病范疇[8]。很多危重癥疾病無明顯感染病灶，卻出現(xiàn)嚴重感染，這多與營養(yǎng)和禁食有關系。因此，調理脾胃是關鍵，很多中醫(yī)藥研究指出扶正護本是治療危重癥膿毒患者急性胃腸損傷的重要原則。很多臨床研究表明，危重癥膿毒患者合并急性胃腸損傷的患者大部分是本虛，脾胃是“氣血生化的源頭”[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，胃腸道在膿毒癥的發(fā)病進程中也起著關鍵作用，特別是在腸黏膜屏障受損及腸道細菌的移位過程中，目前胃腸道在膿毒癥病程中的作用主要有[10]：胃腸黏膜血管等解剖上的特殊性導致供血易出現(xiàn)不足，此時胃腸道通過增加氧的吸收來滿足供應胃腸道的需要，當身體處于應激狀態(tài)下，機體會對全身血液重新進行分配，導致內臟的血流量減少。供血或供氧不足時會導致細胞發(fā)生壞死，腸道黏膜通透性增加，腸道細菌和內毒素進一步加劇了全身感染?，F(xiàn)代醫(yī)學認為膿毒癥和胃腸功能障礙的關系是不可分割的，兩者之間相互作用加速膿毒癥發(fā)展成為多器官功能衰竭[11]。

本研究所選取的患者均有不同程度的陽虛腑實證表現(xiàn)，患者神疲乏力，納食減少，大便不通，脘腹痞滿，脈沉遲無力。病機主要是氣虛陽微，運化失司，主要是由于外邪侵犯機體，耗氣傷陽，或者素體陽氣虧虛，又遇到邪氣內侵導致陽氣虛衰無力運化，患者大便不通，腹部冷痛時作，四末不溫，苔白膩，舌淡胖，脈沉遲無力。本研究采用大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)，以益氣扶正作為治療大法，益氣溫陽，顧護脾胃。通過本研究發(fā)現(xiàn)，大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)能夠提高治療有效率，改善患者的預后且安全性較高，能夠改善患者的臨床癥狀，減輕膿毒癥胃腸功能障礙，具有一定的臨床應用價值。本研究采用的大黃附子湯主要是以溫陽加通泄作為主要成分，其中，大黃有清熱解毒、破積、行血、瀉熱、蕩滌胃腸的功效[12]。近代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)大黃可以保持腸道屏障的完整性，抑制細菌的生長繁殖，也可以加速腸內容物快速排出體外，減少毒血癥的發(fā)生[13]。有文獻表明[14]采用生大黃灌腸療法治療膿毒癥，可以促進炎癥反應的消退，中和毒素，加快腸道的蠕動，提升胃腸血流的灌注。另有動物研究發(fā)現(xiàn)[15]，大黃可以促進小鼠的排便量和排便次數，促進腸蠕動[16]。附子性大熱，味甘、味辛，入腎經、脾經和心經[17]，該方中大黃和附子相配，一寒一溫，溫大于寒，兩藥可成溫下寒積之功，現(xiàn)代藥理表明，大黃中的大黃酸可作用于十二指腸和結腸，共同促進胃動素的分泌，阻斷腸道水分的吸收，增加腸道的蠕動性促進排便，附子的抗炎作用除興奮垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)發(fā)揮抗炎的作用外，還有皮質激素樣作用[18]。枳實性寒，歸脾、胃、心和肝經，能消痰除痞，另外枳實中含有的揮發(fā)油和黃酮甙等成分可以起到興奮胃腸、促進胃腸排空的功能[19]。厚樸性溫味苦，歸脾、胃和大腸經，能夠燥濕消痰，可以治療食積氣滯、喘咳咳痰、大便不通，現(xiàn)代藥理表明厚樸中含有的厚樸酚和厚樸堿等多種成分可以抑制金黃色葡萄球菌和鏈球菌，抑制溶酶體酶的釋放，減少花生酸中間體的形成進而起到抗炎的作用[20]。枳實和厚樸共用主要起到行氣散結、消積除滿、通暢脾胃的作用，脾升胃降可以促進腸腑的通行，排出糟粕。干姜溫中祛寒，主要用于治療中焦虛寒而導致的腹痛、納呆和泄瀉等病癥[21]，同時干姜能夠預防潰瘍，起到抗炎的作用，同時干姜能夠加強附子的溫里效果，溫里主要是改善機體的陽氣虧虛癥狀，通泄主要是調節(jié)氣機，另外膿毒癥患者多出現(xiàn)正氣不足和神疲乏力的癥狀，因此方中加的黃芪、白術主要是起到增加補氣的功效，黃芪性微溫，歸脾和肺經，能夠補氣固表、生肌消腫[22]，黃芪中的黃芪多糖和皂苷能促進機體的抗體成分，提高機體的免疫力，抑制內毒素對內臟的損傷，起到保護黏膜屏障的作用[23]，白術性溫，味甘，歸脾胃二經，白術中的有效成分如苷類和多糖類能夠調節(jié)腸管運動，提高機體的免疫能力[24-26]，本方諸藥合用可以起到溫陽補氣和通腑泄?jié)岬墓π?，促進胃腸蠕動、減少細菌和內毒素的移位、加快內毒素的排出、提高機體的免疫力。

綜上所述，治療膿毒癥應該辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，調節(jié)患者的陰陽平衡，增加機體的抵抗力，本研究采用大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)治療膿毒癥可以為臨床上中醫(yī)防治膿毒癥提供一定的理論依據。