郭利民

河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(濟(jì)源 459000)

肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，而重癥肺炎的危害極為突出，導(dǎo)致的死亡率也較高，且重癥肺炎涉及的年齡段較廣，老年患者因年齡、機(jī)體狀態(tài)等因素，重癥肺炎的死亡率相對較高，預(yù)后較差，因此老年重癥肺炎的臨床治療需求相對更高[1]。另外，本類患者除常見肺炎表現(xiàn)及炎性反應(yīng)外，腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)較差的情況也極為突出，因此對老年重癥肺炎患者進(jìn)行治療的過程中，上述方面狀態(tài)的改善均成為研究的重點[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于傷寒病、溫病范疇，主要為體質(zhì)虛弱導(dǎo)致正氣虧虛，進(jìn)而引起風(fēng)邪犯肺等情況，患者的肺氣不通，濕氣無法排出，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽及呼吸方面的異常，對于本病的中醫(yī)治療研究不斷增多，其中以中成藥治療的研究多見，中藥多采用清熱涼血及排毒散瘀的方式來達(dá)到治療效果。本研究就血必凈注射液對老年重癥肺炎患者腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)的影響進(jìn)行探討與觀察，以探究血必凈注射液在本類患者中的應(yīng)用效果與價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年7月期間的老年重癥肺炎患者80例，所有患者均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后將所有患者按隨機(jī)分配的原則分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組的40例患者中男性30例，女性10例；年齡60～85歲，平均年齡(72.0±6.6)歲；病程1.5～12.5 d，平均病程(5.2±0.9)d；體溫38.0℃～39.5℃，平均體溫(38.9±0.6)℃。觀察組的40例患者中男性31例，女性9例；年齡60～86歲，平均年齡(72.2±6.7)歲；病程1.5～12.0 d，平均病程(5.4±0.8)d；體溫38.1℃～39.4℃，平均體溫(39.0±0.5)℃。將兩組老年重癥肺炎患者一般資料情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的老年患者；均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合醫(yī)院倫理學(xué)原則；患者自身和(或)家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)及器官疾病者；合并其他部位感染者；精神病史與認(rèn)知障礙者；合并代謝性疾病者；合并腫瘤者；合并肺部其他疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組：40例以常規(guī)重癥肺炎治療方案為依據(jù)制定治療措施，主要給予抗感染治療，以廣譜強(qiáng)力抗菌藥物進(jìn)行應(yīng)用，做到足量聯(lián)合應(yīng)用；另對患者進(jìn)行氧療、化痰及免疫調(diào)節(jié)改善等治療。用藥方案：將3.0 g頭孢哌酮/舒巴坦加入100 ml生理鹽水中進(jìn)行靜滴，每6 h應(yīng)用1次；以300 mg氨溴索加入150 ml生理鹽水進(jìn)行靜滴，1次/d；20萬單位烏司他丁加入50 ml生理鹽水進(jìn)行靜滴，每天應(yīng)用2次。

2.2 觀察組：40例老年患者則在對照組常規(guī)重癥肺炎治療方案應(yīng)用的同時，再以血必凈注射液進(jìn)行靜脈滴注治療，針對重癥肺炎痰熱蘊(yùn)毒的情況采用血必凈注射液進(jìn)行治療，以血必凈注射液50 ml/次加入100 ml生理鹽水中應(yīng)用，2次/d。兩組患者均連續(xù)應(yīng)用7 d。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療后3 d、7 d對兩組患者血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)與腸黏膜屏障指標(biāo)進(jìn)行檢測，炎癥反應(yīng)指標(biāo)為血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。腸黏膜屏障指標(biāo)為血清二胺氧化酶(DAO)、D乳酸(D-LAC)及內(nèi)毒素(ET)，上述方面均以定量試劑盒(酶聯(lián)免疫法)針對每項指標(biāo)進(jìn)行檢測。氧供狀態(tài)：檢測指標(biāo)包括肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)、氧輸送(DO2)及氧輸送指數(shù)(DO2I)。

分別于治療3 d及7 d對兩組患者各進(jìn)行1次療效的評估。臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后的肺炎相關(guān)癥狀體征均消失，肺部濕啰音消失，動脈血氣分析及血象檢查等均恢復(fù)正常為顯效，患者治療后的肺炎相關(guān)癥狀體征有所改善，肺部濕啰音減少，動脈血氣分析及血象檢查等均改善為有效，患者治療后的肺炎相關(guān)癥狀體征、肺部濕啰音、動脈血氣分析及血象檢查等均無明顯改善為無效[3]。前兩項之和占所有患者的比例為臨床總有效率。臨床肺部感染評分：本評分標(biāo)準(zhǔn)包括5個評估指標(biāo)，分別為12h體溫平均值、白細(xì)胞計數(shù)、分泌物情況、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤影及氣管吸取物培養(yǎng)情況，每項的評分范圍為0～2分，總分最高為12分，分值越高則表示病情越重，其中≤6分表示可以停用抗生素[4]。

結(jié) 果

1 兩組老年患者的重癥肺炎治療效果比較 治療3 d及7 d觀察組的臨床總有效率分別高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組老年患者的炎癥反應(yīng)指標(biāo)表達(dá)水平變化比較 治療前兩組老年患者的炎癥反應(yīng)指標(biāo)(血清CRP、IL-6及TNF-α)表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 d、7 d兩組的上述指標(biāo)檢測水平均明顯改善，且觀察組的表達(dá)水平低于對照組同時間的表達(dá)水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組老年患者的重癥肺炎治療效果比較[例(%)]

表2 兩組老年患者的炎癥反應(yīng)指標(biāo)表達(dá)水平比較

3 兩組老年患者的腸黏膜屏障指標(biāo)表達(dá)水平變化比較 治療前兩組老年患者的腸黏膜屏障指標(biāo)(血清DAO、D-LAC及ET)表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3 d、7 d兩組的上述指標(biāo)檢測水平均明顯改善，且觀察組的表達(dá)水平低于對照組同時間的表達(dá)水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組老年患者的氧供狀態(tài)指標(biāo)表達(dá)水平變化比較 治療前兩組老年患者的氧供狀態(tài)指標(biāo)(A-aDO2、DO2及DO2I)表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3 d、7 d兩組的上述指標(biāo)檢測水平均明顯改善，且觀察組的表達(dá)水平好于對照組同時間的表達(dá)水平，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組老年患者的腸黏膜屏障指標(biāo)表達(dá)水平比較

表4 兩組老年患者的氧供狀態(tài)指標(biāo)表達(dá)水平比較

5 兩組老年患者的臨床肺部感染評分變化比較 治療前兩組老年患者的臨床肺部感染評分構(gòu)成情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3 d、7 d兩組的評分構(gòu)成情況均明顯改善，且觀察組的構(gòu)成情況優(yōu)于對照組同時間的構(gòu)成結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年患者臨床肺部感染評分構(gòu)成比較[例(%)]

討 論

臨床研究[5-6]顯示，老年重癥肺炎患者受機(jī)體狀態(tài)及年齡等多方面因素的影響，表現(xiàn)出相對較高的致死率，在治療方面的重點與難點也相對更多，因此老年重癥肺炎的診治是臨床的重點之一。與重癥肺炎疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的研究顯示，本病患者的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)極為突出，且肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度均表現(xiàn)突出；與之相關(guān)的炎癥反應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)突出，其中血清CRP、IL-6及TNF-α等炎性反應(yīng)指標(biāo)在本類患者中呈現(xiàn)顯著升高的狀態(tài)，且隨著病情的變化，其表達(dá)水平也隨之波動，對于疾病的控制效果具有直觀的反應(yīng)作用[7-8]，且較多研究認(rèn)為上述幾類指標(biāo)對于肺炎的預(yù)后也有積極的反應(yīng)作用。上述指標(biāo)中的IL-6由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌，可對多種細(xì)胞起到促炎作用，且對CRP等具有誘導(dǎo)生成的作用。TNF-α也主要由激活的巨噬細(xì)胞生成，并可誘導(dǎo)IL-6的分泌，因此認(rèn)為上述指標(biāo)之間的關(guān)系也較為密切，對其進(jìn)行綜合變化的監(jiān)測更有助于疾病的變化及發(fā)展轉(zhuǎn)歸[9-10]。

腸黏膜屏障是在臨床研究并不少見的一個方面，其在重癥肺炎患者中的表達(dá)變化及其對于全身炎癥反應(yīng)均有變化。在危重患者中的評估研究多見，其中關(guān)于腸黏膜屏障在老年重癥肺炎患者中的表達(dá)變化研究可見，DAO、D-LAC及ET等均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)[11]。這與重癥肺炎狀態(tài)下，機(jī)體的有效循環(huán)血容量變化導(dǎo)致的腸道缺血缺氧等情況有關(guān)，腸道的細(xì)菌及內(nèi)毒素發(fā)生移位，進(jìn)而出現(xiàn)腸道炎癥激活，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)大量地被分泌及釋放出來；研究同時顯示，隨著肺炎的控制，腸道黏膜屏障異常的情況隨之得到控制[12]，因此認(rèn)為對本方面的改善程度也是評估老年重癥肺炎效果的重要參考方面之一。

氧供狀態(tài)是近年來在重癥疾病患者中監(jiān)測較多的一類指標(biāo)，而在老年重癥肺炎患者中，其研究相對較多，患者的A-aDO2、DO2及DO2I等氧代謝(氧供)指標(biāo)均處于相對較差的狀態(tài)，且隨著病情的加重，其表達(dá)也隨之呈現(xiàn)進(jìn)一步異常。老年重癥肺炎患者的呼吸系統(tǒng)疾病狀態(tài)導(dǎo)致氧供狀態(tài)受到影響上，機(jī)體組織的病理性氧代謝失衡情況也極為突出，表現(xiàn)出機(jī)體多系統(tǒng)組織及其他方面對氧的利用與攝取方面的障礙，導(dǎo)致機(jī)體的氧負(fù)債情況突出，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的氧需求不能得到有效改善[13]。另外，氧代謝狀態(tài)，包括氧供狀態(tài)的異常對其他多系統(tǒng)器官也造成極為不良的影響，是導(dǎo)致老年重癥肺炎患者出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙乃至衰竭的重要原因之一，因此在老年重癥肺炎患者進(jìn)行治療的過程中，上述氧供狀態(tài)指標(biāo)的變化監(jiān)測的意義較高[14]。

中醫(yī)認(rèn)為重癥肺炎患者的氣虛痰瘀及血脈不通表現(xiàn)明顯，肺部不耐外邪，傷寒而病溫，邪淫太過而致本病，同時風(fēng)溫之邪壅滯于肺衛(wèi)之內(nèi)，機(jī)體抵抗力低下，痰熱交阻，邪氣化熱，這是導(dǎo)致患者癥狀體征表現(xiàn)的中醫(yī)解釋，因此中醫(yī)認(rèn)為對于本病的治療應(yīng)注重對瘀熱閉肺、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、血瘀痰阻及正氣虧虛等方面的治療。臨床中以中醫(yī)治療本病的效果研究多見，其中血必凈注射液是近年來在重癥肺炎中應(yīng)用率較高的一類藥物，其具有較好的化瘀解毒作用，同時，本藥在清熱涼血方面也有積極的作用，對于溫?zé)犷惣膊?，以發(fā)熱、喘促、心悸、煩燥等表現(xiàn)的瘀毒互結(jié)證具有針對性的臨床作用，而上述病癥可因感染等導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)，因此認(rèn)為血必凈注射液對本方面具有較好的控制作用，在重癥肺炎患者的應(yīng)用研究顯示，其對于呼吸系統(tǒng)炎癥狀態(tài)具有較好的控制作用，對于由此導(dǎo)致的臟器功能受損等也有控制與改善作用，且對毒素的清除與應(yīng)激反應(yīng)控制有積極的作用，這對于炎癥導(dǎo)致的機(jī)體多方面不良影響是改善的重要基礎(chǔ)與前提，但是對于血必凈注射液在老年重癥肺炎患者腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)改善中的細(xì)致研究十分欠缺，鑒于此種情況，對本方面影響的研究空間較大。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用血必凈注射液進(jìn)行治療的老年患者其臨床療效相對較好，臨床治療效果、臨床肺部感染評分、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)指標(biāo)均得到更大幅度的改善，說明血必凈注射液的應(yīng)用可有效地對老年重癥肺炎患者進(jìn)行癥狀體征及炎癥狀態(tài)控制，機(jī)體受到的其他不良影響，包括腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)方面的影響也得到更為有效的控制，進(jìn)而較為全面地肯定了血必凈注射液在本類患者中的應(yīng)用效果與價值。血必凈注射液對重癥肺炎患者的炎癥與機(jī)體應(yīng)激具有控制作用，其中的紅花、赤芍、川芎、丹參及當(dāng)歸等藥物合用對患者起到化瘀解毒的作用，同時該藥還有補(bǔ)氣補(bǔ)血、活血散瘀、涼血、通宣臟腑郁氣等積極作用，因此認(rèn)為對于重癥肺炎的風(fēng)溫之邪壅滯于肺衛(wèi)之內(nèi)具有較佳的功效。另外，重癥肺炎的“毒、炎”并治是治療的重點，這正契合了西醫(yī)炎性反應(yīng)控制及毒素清除的理念，同時行氣活血等治療方式與西醫(yī)的循環(huán)尤其是微循環(huán)改善相對契合，故西醫(yī)認(rèn)為本藥除有助于炎癥因子的清除，對于機(jī)體多系統(tǒng)器官的循環(huán)血供改善也有積極的臨床作用，上述功效有效控制了機(jī)體的炎性損傷，為機(jī)體的修復(fù)提供了必要的前提條件，且微循環(huán)的改善有助于局部損傷的修復(fù)與恢復(fù)，因此更有助于受損的多系統(tǒng)器官的改善，對于損傷期的機(jī)體具有較好且直觀的改善作用[15-17]；血必凈注射液用于重癥肺炎患者的效果較好，且對于老年患者等毒素清除能力及組織修復(fù)狀態(tài)較差的患者，其在機(jī)體損傷期的改善作用意義相對更高[18-19]，鑒于血必凈注射液的上述作用，其在老年重癥肺炎患者的改善效果與臨床作用更為值得肯定。相對于未應(yīng)用血必凈注射液的患者(對照組)，觀察組表現(xiàn)出更好的機(jī)體炎性因子清除效果與炎癥損傷控制作用，故臨床肺部感染評分及炎癥反應(yīng)相關(guān)方面的評估結(jié)果顯著高于對照組，機(jī)體其他方面，如腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)指標(biāo)也因疾病得到控制而隨之改善。

綜上所述，血必凈注射液對老年重癥肺炎患者腸黏膜屏障與氧供狀態(tài)的影響更為積極，有助于本類老年患者疾病狀態(tài)的改善。