史永強(qiáng)，江彬，史航宇，董新亞，米偉陽

新生兒腦損傷綜合征是由胎兒期、分娩期及新生兒期（出生后28 d內(nèi)）各種原因引起的腦實(shí)質(zhì)缺血缺氧性損傷，以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，常合并智力低下、感知覺障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作等［1］。腦損傷綜合征是一種非進(jìn)行性腦損傷，同時(shí)也是小兒腦癱的早期表現(xiàn)，若未及時(shí)有效干預(yù)則可能進(jìn)展為腦癱，因此其臨床治療原則為早期干預(yù)、適量用藥、對(duì)癥治療［2］。目前，新生兒腦損傷綜合征的主要治療措施為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療［3］，雖取得一定治療效果，但患兒預(yù)后不很理想［4］。既往研究表明，早期針刺治療能有效促進(jìn)新生兒缺血缺氧性腦損傷患兒神經(jīng)功能恢復(fù)［5-6］。但有關(guān)針刺治療新生兒腦損傷綜合征臨床療效的研究報(bào)道少見。本研究旨在觀察早期針刺輔助治療新生兒腦損傷綜合征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月齡≤6個(gè)月患兒；（2）新生兒行為神經(jīng)測定（NBNA）評(píng)分≤35分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性腦發(fā)育畸形患兒；（2）合并遺傳代謝性疾病、凝血功能障礙患兒；（3）皮膚感染或皮膚完整性受損患兒；（4）中途退出研究患兒。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2018年1月西安市兒童醫(yī)院收治的新生兒腦損傷綜合征患兒96例，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［7］中新生兒腦損傷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）檢查確診。將所有患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。兩組患兒性別、月齡、胎齡、病程及體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)西安市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒給予康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練以增加患兒肌張力、矯正患兒異常運(yùn)動(dòng)功能為主，具體如下［8］：（1）精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：讓患兒練習(xí)抓、捏、握或扔玩具，玩具外形可從長方形、正方形向圓形過渡；（2）翻身練習(xí)：采用Vojta法指導(dǎo)患兒先腹爬，再轉(zhuǎn)為手膝位爬，以提高患兒骨盆控制能力，之后向跪立、站立位姿勢過渡，如患兒發(fā)育遲緩則可進(jìn)行單腿負(fù)重、上下樓梯等訓(xùn)練；（3）坐位練習(xí)：使患兒骨盆保持坐位，通過引導(dǎo)患兒進(jìn)行坐位平衡、軀干回旋、身軀訓(xùn)練等，根據(jù)月齡讓患兒完成腹部爬行、膝立等訓(xùn)練，以改善患兒肢體功能。除運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練外，還要學(xué)習(xí)事物的認(rèn)知和理解、生活自理的技巧、與人交流的技巧、與人游戲的技巧、心理和社會(huì)行為技巧等。藥物治療為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20064601）20 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，1次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 觀察組患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予早期針刺輔助治療，采用頭針與體針相結(jié)合的針刺方法，其中頭針是頭部特定刺激區(qū)采用針刺治療的方法，根據(jù)《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國際方案》并結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)刺激區(qū)，如運(yùn)動(dòng)障礙選運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺障礙選感覺區(qū)、語言障礙選語言區(qū)等［9］；體針以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨為主要治療原則，選取以督脈腧穴（大椎穴、百會(huì)穴）為主，配合其他經(jīng)穴（如四神聰穴、懸鐘穴、陽陵泉穴等）對(duì)癥治療。小兒宜淺刺，一般留針10～20 min，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 比較兩組患兒臨床療效，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后患兒肌張力正常、異常姿勢消失、肢體運(yùn)動(dòng)功能正常、智力發(fā)育正常為治愈；治療后患兒肌張力接近正常、存在異常姿勢、肢體運(yùn)動(dòng)功能異常、智力發(fā)育遲緩，但較治療前有所好轉(zhuǎn)為有效；治療后患兒肌張力及智力發(fā)育均未見改善、姿勢異常、肢體運(yùn)動(dòng)異常為無效［10］。

1.4.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 采用Gesell發(fā)育診斷量表（Gesell Development Diagnosis Scale，GDDS）評(píng)估兩組患兒治療前后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，該量表包括適應(yīng)性行為、個(gè)人-社交行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語言行為的發(fā)育商（development quotient，DQ），DQ越高提示患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育越好，如DQ＜85分則提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷［11］。

1.4.3 智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育 采用美國心理學(xué)家NANEY BAYLEY制定的貝利嬰兒發(fā)展量表（Bayley Scales of Infant Development，BSID）評(píng)定兩組患兒治療前后智力發(fā)育指數(shù)（MDI）及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI），MDI、PDI越高提示患兒智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育越好［12］。

1.4.4 神經(jīng)發(fā)育 采用NBNA評(píng)估兩組患兒治療前后神經(jīng)發(fā)育，該量表包括行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射和一般評(píng)估等5個(gè)方面，總分40分，評(píng)分越高提示患兒神經(jīng)發(fā)育越完整［13］。

1.4.5 肌張力 采用改良Ashworth痙攣量表評(píng)定兩組患兒治療前后肌張力，0級(jí)：無張力增加；Ⅰ級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（ROM）末呈現(xiàn)一定阻力；Ⅱ級(jí)：肌張力中度增加，通過ROM有明顯阻力，受累部分仍可活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)：僵直，受累部分不能屈伸［14］。

1.5 隨訪 兩組患兒均于治療開始后進(jìn)行隨訪，月齡＜6個(gè)月患兒每月隨訪1次，月齡為7～12個(gè)月患兒每2～3個(gè)月隨訪1次，高危、體弱患兒可適當(dāng)縮短隨訪時(shí)間。兩組患兒均隨訪6個(gè)月，記錄腦癱發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=1.978，P=0.048，見表2）。人-社交行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為及語言行為的DQ高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患兒臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.3 MDI、PDI及NBNA評(píng)分 兩組患兒治療前MDI、PDI及NBNA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒治療后MDI、PDI及NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 肌張力 兩組患兒治療前肌張力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒治療后肌張力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表3 兩組患兒治療前后GDDS比較（±s）Table 3 Comparison of GDDS results between the two groups before and after treatment

表3 兩組患兒治療前后GDDS比較（±s）Table 3 Comparison of GDDS results between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 適應(yīng)性行為 個(gè)人-社交行為 大運(yùn)動(dòng)行為 精細(xì)動(dòng)作行為 語言行為治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 68.87±13.58 80.21±13.39 70.38±13.27 82.41±13.36 66.78±10.84 81.13±11.27 70.47±11.32 81.26±11.50 67.38±12.56 80.71±13.00觀察組 48 69.41±15.43 93.21±13.59 71.02±13.37 96.78±12.54 65.51±10.53 94.05±13.48 72.03±11.48 95.34±12.48 66.47±10.75 93.17±12.58 t值 0.182 4.721 0.235 5.433 0.582 5.094 0.670 5.748 0.381 4.772 P值 0.856 ＜0.01 0.814 ＜0.01 0.562 ＜0.01 0.504 ＜0.01 0.704 ＜0.01

表4 兩組患兒治療前后MDI、PDI及NBNA評(píng)分比較（±s）Table 4 Comparison of MDI，PDI and NBNA score between the two groups before and after treatment

表4 兩組患兒治療前后MDI、PDI及NBNA評(píng)分比較（±s）Table 4 Comparison of MDI，PDI and NBNA score between the two groups before and after treatment

注：MDI=智力發(fā)育指數(shù)，PDI=運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)，NBNA=新生兒行為神經(jīng)測定

組別 例數(shù) MDI PDI NBNA評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 80.43±9.62 86.74±9.84 81.18±9.24 90.27±9.08 17.98±3.71 35.04±3.07觀察組 48 80.31±10.07 94.87±9.78 81.35±9.64 105.43±10.09 17.84±2.59 37.19±3.16 t值 0.060 4.060 0.088 7.740 0.021 3.380 P 值 0.953 ＜0.01 0.930 ＜0.01 0.831 ＜0.01

2.2 GDDS 兩組患兒治療前適應(yīng)性行為、個(gè)人-社交行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為及語言行為的DQ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒治療后適應(yīng)性行為、個(gè)

表5 兩組患兒治療前后肌張力比較（例）Table 5 Comparison of muscular tension between the two groups before and after treatment

2.5 腦癱發(fā)生率 隨訪期間，對(duì)照組患兒腦癱發(fā)生率為10.4%（5/48），觀察組患兒為4.2%（2/48）；觀察組患兒隨訪期間腦癱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.056，P=0.049）。

3 討論

新生兒腦損傷綜合征在出生6個(gè)月內(nèi)可明確診斷，常伴有一定程度智力發(fā)育遲緩、肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩、癲癇及各種行為異常等表現(xiàn)，其病情嚴(yán)重且進(jìn)展快，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育及生命健康［15］。新生兒腦損傷綜合征主要由妊娠期或出生過程中腦組織缺氧缺血所致，常見病理改變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化、腦室周圍出血性梗死等；此外還可能由細(xì)菌或病毒感染所致。大腦發(fā)育有兩個(gè)高峰，即母孕期和出生后12個(gè)月內(nèi)，出生后腦組織發(fā)育呈現(xiàn)一個(gè)倒曲線形勢，即前3個(gè)月內(nèi)發(fā)育最快、3～6個(gè)月發(fā)育快、6～12個(gè)月發(fā)育一般、12個(gè)月后發(fā)育明顯減慢。因此，新生兒腦損傷綜合征的治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，干預(yù)時(shí)間越早則患兒治愈率越高［16］，若錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)期則機(jī)體代償機(jī)制逐漸喪失，大腦供血供氧減少及腦代謝障礙，最終造成不可逆性腦損傷。

目前，臨床主要采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療新生兒腦損傷綜合征，其中康復(fù)訓(xùn)練是通過一系列有目的、有計(jì)劃的功能訓(xùn)練來改善患兒病情，通過刺激視、聽、觸覺而促進(jìn)患兒智力、體力發(fā)育，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。神經(jīng)營養(yǎng)類藥物主要指具有修復(fù)神經(jīng)損傷作用的藥物。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，新生兒腦損傷綜合征患兒腦絡(luò)受損，氣血運(yùn)行受阻，瘀血流注筋脈失養(yǎng)；損傷日久，氣血不足，脈絡(luò)空虛，則氣血痹阻。針對(duì)新生兒腦損傷綜合征早期行針刺治療效果較好，頭針可調(diào)元神、利腦竅、補(bǔ)肝腎、充腦髓，最終達(dá)到以神導(dǎo)氣、以氣通經(jīng)的功效；體針可通經(jīng)絡(luò)、暢經(jīng)脈、調(diào)氣血、順安神，最終達(dá)到氣行血和、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺治療可促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮，修復(fù)損傷神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育，最終使損傷的神經(jīng)功能得到恢復(fù)；此外，針刺治療還可加強(qiáng)中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，進(jìn)而促進(jìn)患兒肌力和肌張力恢復(fù)［17］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后適應(yīng)性行為、個(gè)人-社交行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為及語言行為的DQ高于對(duì)照組，提示早期針刺輔助治療新生兒腦損傷綜合征的臨床療效確切，能有效改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，與董尚勝［18］研究結(jié)果相一致。新生兒腦損傷綜合征常會(huì)引起患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、肌張力增高，姿勢異常，進(jìn)而影響患兒正常生活。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療后MDI、PDI及NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，提示早期針刺輔助治療能有效促進(jìn)新生兒腦損傷綜合征患兒神經(jīng)、智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育，分析其原因主要與早期針刺治療可益氣養(yǎng)血、疏通筋絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)益肝腎有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒治療后肌張力優(yōu)于對(duì)照組，提示早期針刺輔助治療能有效改善新生兒腦損傷綜合征患兒肌張力，究其原因主要為針刺治療可有效促進(jìn)肌肉松弛并在一定程度上加快血液循環(huán)，對(duì)患兒肌肉組織及針刺穴位周圍神經(jīng)形成有利刺激，進(jìn)而改善患兒因中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、腦代謝異常、錐體系病變、脊髓傳導(dǎo)本體感受神經(jīng)纖維受阻所致的肌張力增高，與鄭馳野［19］研究結(jié)果相一致。

綜上所述，早期針刺輔助治療新生兒腦損傷綜合征的臨床療效確切，能有效改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)患兒神經(jīng)、智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育，降低腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。