蘇旭東，劉增品，周存河，陳瑞卿，于江華

CICAS研究［1］表明，我國顱內血管狹窄發(fā)病率遠高于歐美國家。大腦中動脈狹窄是顱內血管狹窄的常見類型，支架植入術是其主要治療措施，可有效降低患者卒中復發(fā)風險及致殘率、致死率，但術后高灌注損傷所致顱內出血一直是困擾神經(jīng)介入醫(yī)生的一大難題。SAMMPRIS研究表明，顱內出血是大腦中動脈支架植入術后最嚴重的并發(fā)癥之一，患者圍術期病死率很高［2］。目前，防治高灌注腦出血尚無相關指南及規(guī)范。筆者所在醫(yī)院結合臨床經(jīng)驗采用錐顱血腫碎吸術成功救治一例大腦中動脈支架植入術后高灌注腦出血患者，且查閱相關文獻尚未見報道，對高灌注腦出血的救治具有一定參考價值。

1 病例簡介

患者，男性，61歲，主因“頭暈，左側肢體無力半月余”于2017-03-21入住河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院?；颊咦髠壬?、下肢可持物，但欠靈活，步態(tài)不穩(wěn)，需家人攙扶，伴輕度言語不清；冠心病病史10余年，藥物治療后無心絞痛發(fā)作，高血壓病史8年，最高血壓170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素口服降壓藥，血壓控制不佳。查體：意識清楚，輕度構音障礙，反應稍遲鈍，計算力、定向力正常，理解判斷力正常；雙側瞳孔正大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無復視，無眼震；左側中樞性面癱，伸舌左偏，左側肢體肌力Ⅳ級、右側肢體肌力Ⅴ級，左側Babinski征（+）、右側Babinski征（-），感覺系統(tǒng)檢查未見異常，雙側共濟運動檢查正常。顱腦CT檢查：右側額、枕葉及放射冠區(qū)梗死。顱腦CT血管造影（CTA）結果示右側大腦中動脈重度狹窄，左側頸內動脈重度狹窄，右側椎動脈纖細。入院后行腦血管造影示腦動脈硬化，右側大腦中動脈M1段重度狹窄（見圖1A），左側頸內動脈C1段重度狹窄，右側椎動脈V1段重度狹窄并遠端閉塞?；颊咝杏覀却竽X中動脈+左側頸內動脈支架植入術，右側大腦中動脈成功植入Enterprise支架（直徑4.5 mm、長度22 mm）一枚（見圖1B），左側頸內動脈C1段成功植入EV3支架（直徑8 mm、長度40 mm）一枚。術后患者昏迷13.5 h，雙側瞳孔直徑3.0 mm，對光反射遲鈍，疼痛刺激肢體活動差，雙側Babinski征（+）。急查顱腦CT顯示：右側大腦半球大面積腦出血，中線移位明顯（見圖2A）。給予脫水降顱壓、降血壓等治療，召集神經(jīng)外科專家會診，考慮為支架植入術后高灌注腦出血，且出血量較大、有腦疝前期表現(xiàn)?；颊邍g期應用抗血小板聚集藥物，考慮開顱血腫清除術后出血風險較高且對腦組織損傷較大，遂決定行急診錐顱血腫碎吸術清除部分血腫，同時積極準備開顱血腫清除術。錐顱血腫碎吸術后首次引流出暗紅色血腫液18 ml，復查顱腦CT顯示中線移位好轉（見圖2B），術后3 h再次引流出血腫液20 ml，患者意識明顯好轉，可完成指令動作，可說出自己姓名，雙側瞳孔對光反射靈敏，右側肢體有自主活動，左側肢體活動差?？紤]患者意識明顯好轉，中線移位減輕而未進一步行開顱血腫清除術。之后嚴格控制血壓，嚴密監(jiān)測病情，患者未出現(xiàn)顱內再出血，意識及肢體活動逐漸好轉，引流管留置5 d，患者顱內出血基本引流完全（見圖2C）。拔除顱內引流管后，經(jīng)積極脫水消腫、控制血壓、康復鍛煉等治療后患者病情逐漸好轉出院。術后3個月患者來河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院復查，查體：意識清楚，言語流利，左側中樞性面癱，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，改良Rankin量表（mRS）評分2分。

圖1 腦血管造影結果Figure 1 Cerebral angiography examination results

圖2 顱腦CT檢查結果Figure 2 Craniocerebral CT findings

2 討論

高灌注損傷綜合征（hyperperfusion syndrome，HS）是腦血管支架植入術后嚴重并發(fā)癥之一，尤其是高灌注腦出血患者，病死率極高。目前研究認為，HS的發(fā)病機制多為腦血管狹窄相關區(qū)域長期處于低灌注狀態(tài)，微血管床擴張，腦血流自主調節(jié)能力下降；支架植入后相關區(qū)域血流量明顯增加、壓力增大，微血管床因無法耐受而出現(xiàn)腦組織水腫，嚴重者甚至出現(xiàn)血管破裂出血［3］。另外，部分患者狹窄血管供血區(qū)域存在梗死病灶，梗死區(qū)域血-腦脊液屏障未完全修復，支架植入后血流壓力增加而造成水腫甚至出血［4-6］。生理病理學研究表明，HS導致的腦組織病理改變與惡性高血壓相似，主要包括小動脈纖維素樣壞死、病變內組織腫脹等［7］；其主要危險因素包括腦血管重度狹窄并側支代償不佳，狹窄相關供血區(qū)域長期低灌注狀態(tài)并血管調節(jié)儲備能力低下，支架植入后腦血流量明顯增加，圍術期高血壓，狹窄相關區(qū)域低密度病灶及血-腦脊液屏障破壞，圍術期采用抗血小板聚集及抗凝藥物治療等［3，8］。

HS的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括頭痛、嘔吐、譫妄、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、體征［9］，其中頭痛是HS患者最早發(fā)生且最為常見的臨床表現(xiàn)，主要為支架治療側頭部或全頭部脹痛，多發(fā)生于術后即刻或術后數(shù)天內，伴或不伴有惡心，如有嚴重疼痛或頭部炸裂感則提示顱內出血的可能。經(jīng)顱多普勒（TCD）動態(tài)監(jiān)測動脈血流速度是診斷及預測HS發(fā)生較為有效的輔助手段［10-11］。HS發(fā)生率較低，且缺乏有效的治療手段，常采用的內科治療方法如控制血壓、減輕水腫、神經(jīng)保護等治療效果有限。行腦血管支架植入術患者因圍術期采用抗血小板聚集及抗凝藥物治療，可能導致HS患者出血量較大。臨床針對伴顱內大量出血的HS患者主要采用外科手術治療。

本例患者顱內出血量較大且有腦疝前期表現(xiàn)，有開顱血腫清除術治療指征，但考慮開顱手術出血量較大且對腦組織損傷大，手術風險較高。故筆者所在醫(yī)院結合臨床經(jīng)驗，擬對本例患者行錐顱血腫碎吸術清除部分血腫，同時積極準備開顱血腫清除術，但錐顱血腫碎吸術后3 h患者意識好轉，腦疝前期表現(xiàn)有所糾正，且后續(xù)治療過程中未出現(xiàn)再出血、腦疝等病情惡化表現(xiàn)，故未進一步行開顱血腫清除術，這在很大程度上保護了血腫周圍腦組織，為患者神經(jīng)功能康復奠定了較好的基礎。錐顱血腫碎吸術是治療腦出血的傳統(tǒng)方法，具有對腦組織損傷小、操作方便等優(yōu)勢［12］。筆者總結本例患者采用錐顱血腫碎吸術救治成功的原因可能如下：（1）手術時機較為合理，對顱內出血量較大、中線移位且有腦疝前期表現(xiàn)的患者，盡早減少血腫對腦干組織的壓迫可獲得良好預后，這點區(qū)別于傳統(tǒng)腦出血錐顱操作需考慮早期手術增加再出血發(fā)生風險［13-14］。（2）有效控制血壓可降低顱內再出血發(fā)生風險。腦出血管理規(guī)范指出，腦出血后顱內壓升高，降低血壓可造成腦灌注不足，進而引發(fā)缺血事件。但近年來ATACH研究［15］、INTERACT研究［16］、INTERACT2研究［17］均顯示，腦出血后積極降壓可獲益。（3）HS患者病情變化快，隨時可能再次出現(xiàn)腦出血，嚴密監(jiān)測患者病情可及時發(fā)現(xiàn)并盡快采取措施干預高灌注腦出血。錐顱血腫碎吸術能有效治療大腦中動脈支架植入術后高灌注腦出血，改善患者預后，但本例患者僅為個案，錐顱血腫碎吸術治療大腦中動脈支架植入術后高灌注腦出血患者的臨床獲益仍需收集更多病例進一步探討。