難治性心力衰竭是指部分慢性心力衰竭病人經(jīng)常規(guī)藥物治療后，臨床癥狀難以得到有效控制，甚至惡化的心臟病終末階段，具有病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，臨床以快速改善癥狀，延緩病情進(jìn)展，降低病死率為目的[1-2]。中醫(yī)藥可通過多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)防治心力衰竭，延緩或防止心室重塑，改善臨床癥狀及預(yù)后[3]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用真武逐瘀湯治療難治性心力衰竭，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年10月就診于我院的難治性心力衰竭病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中難治性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級者[5]；中醫(yī)辨證符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]中陽虛水泛，痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；病人或家知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他臟器功能衰竭所致心力衰竭者；合并心源性休克、完全房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重室性心律失常、縮窄性心包炎、梗阻型心肌病、控制不良的高血壓、感染性疾病、精神障礙性疾病者；合并腦、腎、肝及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。蝗焉锘虿溉槠谂?；對試驗(yàn)藥物過敏；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組與治療組。對照組45例，男24例，女21例；年齡61～79(72.35±6.94)歲；病程3～12(6.81±2.40)年；NYHA心功能Ⅲ級25例，Ⅳ級20例；原發(fā)?。汗谛牟?6例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病5例。治療組45例，男26例，女19例；年齡63～80(73.08±5.68)歲；病程2～11(6.75±2.46)年；NYHA心功能Ⅲ級23例，Ⅳ級22例；原發(fā)?。汗谛牟?3例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病7例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級及原發(fā)病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療方案。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用真武逐瘀湯(組成：制附子15 g，茯苓30 g，生白術(shù)15 g，桃仁12 g，紅花12 g，川芎15 g，川牛膝15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍12 g，桔梗6 g，枳殼12 g，生姜12 g，葛根12 g，郁金15 g，薤白15 g，瓜蔞15 g)治療。每日1劑，水濃煎至200 mL，早晚分服。兩組均治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行心悸、氣短、喘息評分，按癥狀無、輕、中、重程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分；采用超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)；進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，測定血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；治療后評價臨床療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]以心功能分級為主要指標(biāo)。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及2級；無效：心功能提高不足1級或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心悸、氣短、喘息評分比較 治療后兩組心悸、氣短、喘息評分均較治療前均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù) 時間 心悸 氣短 喘息治療組45治療前4.56±0.744.38±0.564.49±0.77治療后0.69±0.351)2)0.54±0.271)2)0.60±0.321)2)對照組45治療前4.60±0.784.41±0.634.53±0.80治療后1.47±0.411)1.12±0.301)1.25±0.381)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組治療前后LVEF、CO、SV比較 兩組治療后LVEF、CO、SV較治療前均增加(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、CO、SV比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組6 min步行距離及血漿NT-proBNP比較 兩組治療后6 min步行距離較治療前增加(P<0.05)，血漿NT-proBNP較治療前降低(P<0.05)，且治療組6 min步行距離及血漿NT-proBNP改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組6 min步行距離及血漿NT-proBNP比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

難治性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”等病證范疇，基本病機(jī)為陽氣虛衰，痰瘀互結(jié)，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。陽氣虛衰為病之本，痰飲、血瘀為病之標(biāo)，治宜益氣溫陽，利水化飲，活血化瘀[8]。病位在心，但與肺、脾、腎密切相關(guān)[9]。本病發(fā)病因素與稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦過度等因素有關(guān)，若遷延日久可致陰陽離決，預(yù)后不良。翁維良、祝光禮教授認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)從氣、血、水立論，基本病理因素為氣虛、血瘀、水停，基本治法為益氣溫陽、活血利水[10-11]。

真武逐瘀湯是從真武湯和血府逐瘀湯化裁而來，取真武湯溫陽利水之功，用血府逐瘀湯活血化瘀之效，合方化裁以標(biāo)本兼顧，共奏益氣溫陽，活血利水之功。方中附子溫腎助陽為主，兼能暖脾土，以化氣行水，溫運(yùn)水濕。茯苓淡滲利水，白術(shù)健脾燥濕，使痰飲從小便去。生姜溫散，既助附子溫腎暖脾，又合茯苓、白術(shù)宣散水濕。桃仁、紅花、赤芍相合，顯著增強(qiáng)活血祛瘀之功，赤芍兼能涼血，制約附子、生姜溫?zé)嶂?。川芎活血祛瘀止痛，合川牛膝活血化瘀、利水。?dāng)歸養(yǎng)血活血。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金。枳殼理氣行滯，使氣行則血行。葛根升發(fā)陽氣，薤白溫通心陽，瓜蔞寬胸化痰，郁金行氣活血?，F(xiàn)代藥理研究表明：附子水溶性生物堿能夠提高心力衰竭細(xì)胞的活性，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)離子濃度恢復(fù)正常[12]。薤白具有擴(kuò)血管、抗凝、抗血栓及保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用[13]。紅花具有抗凝、保護(hù)心肌組織、穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞及調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鈣離子的作用，能夠增加左室射血分?jǐn)?shù)，降低血漿腦鈉肽水平，改善血液循環(huán)及心功能[14-15]。赤芍主要活性成分赤芍總苷能夠降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，抑制心肌細(xì)胞凋亡[16]。川芎能夠降低外周血管阻力，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血，保護(hù)心臟功能[17]。

綜上所述，真武逐瘀湯治療難治性心力衰竭，能夠降低心悸、氣短、喘息癥狀評分，改善臨床癥狀，提高左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量及每搏量，降低血漿NT-proBNP水平，增強(qiáng)心功能，提高臨床療效。