隨著城市化、老齡化及人們生活方式的改變，人群中肥胖和超重比例逐年增加，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患病率呈遞增趨勢，根據(jù)資料顯示，三級甲等醫(yī)院的住院T2DM病人并發(fā)癥發(fā)生率居前3位的分別是高血壓、腦血管病和心血管病，其中心血管疾病是T2DM的主要致殘和致死原因[1]。二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有50余年，是目前全球應(yīng)用廣泛的口服降糖藥之一，二甲雙胍單藥或聯(lián)合治療療效和安全性良好，并具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，且在預(yù)防心血管并發(fā)癥等方面有明確的臨床依據(jù)[2-3]。本研究探討以二甲雙胍為基礎(chǔ)的兩種二聯(lián)藥物方案對T2DM病人血糖控制率、血糖相關(guān)指標(biāo)及胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月—2017年1月我院收治的T2DM病人130例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分學(xué)會制訂的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》，中國內(nèi)分泌相關(guān)專家小組(統(tǒng)稱)制定的《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依照典型糖尿病癥狀、空腹血糖及葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖值確診為2型糖尿??；18～65歲；糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)<9.0%；意識清楚，無任何精神性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全病人；患1型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊類型糖尿病病人；存在急性感染性疾病、手術(shù)或其他應(yīng)激情況病人；孕婦及哺乳期女性；存在糖尿病急性并發(fā)癥病人；臨床資料或隨訪資料不全病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。本研究共納入130例病人，男67例，女63例，年齡(42.28±6.03)歲，體質(zhì)指數(shù)[BMI(26.4±3.5)kg/m2]，病程(6.1±4.1)年，HbA1c(7.5±0.7)%。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為A組和B組，各65例。

1.2 方法 兩組均給予糖尿病相關(guān)知識教育和飲食指導(dǎo)，并根據(jù)個(gè)體情況制訂規(guī)范化飲食和運(yùn)動(dòng)方案。A組應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合阿格列汀方案：病人口服鹽酸二甲雙胍片(商品名：格華止；規(guī)格：每片0.5 g，生產(chǎn)批號：1601021，中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))每次1 g，每日兩次，隨餐服用；同時(shí)隨餐口服苯甲酸阿格列汀片(商品名稱：尼欣那；規(guī)格：每片25 mg，生產(chǎn)批號：0601208，日本武田藥品工業(yè)株式會社生產(chǎn))25 mg，每日1次。B組采用二甲雙胍聯(lián)合格列美脲方案，鹽酸二甲雙胍片用法同A組；同時(shí)每日早餐前口服格列美脲片[商品名：亞莫利；規(guī)格：每片2 mg，生產(chǎn)批號：6170308DC，賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司生產(chǎn)]2 mg。兩組均監(jiān)測血糖，建立血糖管理日志，療程為6個(gè)月；2～4周病人回院復(fù)診1次進(jìn)行藥物劑量調(diào)整及適宜的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄病人治療前、治療6個(gè)月及治療期間的臨床資料，包括血脂和相關(guān)生化指標(biāo)；②記錄病人治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)情況，包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2 h-PBG)、HbA1c、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)ins)、空腹C肽(fasting C-peptide，F(xiàn)C-P)水平；③記錄病人治療6個(gè)月后血糖控制及低血糖發(fā)生情況，血糖控制情況以HbA1c達(dá)標(biāo)率為標(biāo)準(zhǔn)；④記錄病人治療前后胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)，包括穩(wěn)態(tài)模型2胰島素抵抗指數(shù)(HOMA2-IR)及穩(wěn)態(tài)模型2胰島素分泌指數(shù)(HOMA2-β)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI、病程、FBG、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、HbA1c、Fins比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

2.2 兩組治療后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，兩組FBG、2 h-PBG、HbA1c、FC-P比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后血糖相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

與A組比較，1)P<0.05

2.3 兩組血糖控制情況比較 A組血糖控制率明顯高于B組(P<0.05)；A組低血糖發(fā)生率低于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血糖控制情況比較 例(%)

與A組比較，1)P<0.05

2.4 兩組胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)比較 治療前，兩組HOMA2-IR及HOMA2-β比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HOMA2-IR低于治療前，HOMA2-β高于治療前(P<0.05)；A組HOMA2-IR低于B組，HOMA2-β高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與A組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

從糖尿病慢性并發(fā)癥角度觀察，肥胖、血脂異常在糖尿病血管病變發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，是糖尿病病人急性心腦血管事件致死的重要原因[6]。本研究選取130例病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，便于兩種治療方案比較。

二甲雙胍通過肝細(xì)胞膜G蛋白恢復(fù)胰島素對腺苷酸環(huán)化酶活性的抑制作用，抑制糖異生，減少肝糖輸出，增強(qiáng)組織對胰島素敏感性，從而避免受損的胰島β細(xì)胞功能進(jìn)一步損害，同時(shí)可作用于外周組織，改善肌肉糖原合成，增加對葡萄糖的攝取和利用，同時(shí)，作用于腸道抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖。二甲雙胍有可靠的短期和長期降糖療效，單獨(dú)使用能有效降低T2DM病人FBG、2 h-PBG，并能使HbA1c下降1.0%～2.0%[7]。HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c<7%是控制標(biāo)準(zhǔn)，治療后兩組HbA1c均有所下降，且治療后A組低于B組。

阿格列汀是二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑，二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑可針對T2DM不同的病理生理機(jī)制，發(fā)揮機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同增效的降糖作用。有研究顯示，二甲雙胍單藥控制不佳的T2DM病人加用DPP-4抑制劑可有效改善血糖水平，且耐受性良好[8]。格列美脲是磺脲類第3代藥物，2016年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)和美國內(nèi)分泌協(xié)會指南(ACE)將磺脲類藥物列為2型糖尿病的一線治療藥物，同時(shí)也是T2DM病人二甲雙胍治療的二線藥物[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，A組FBG、2 h-PBG、HbA1c、FC-P均有所下降，且低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示二甲雙胍聯(lián)合阿格列汀可控制病人空腹血糖和餐后血糖。

糖尿病病人常伴有肥胖、胰島素抵抗。本研究治療后，A組HOMA2-IR低于B組，HOMA2-β高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示二甲雙胍聯(lián)合阿格列汀控制胰島素抵抗更具優(yōu)勢。有研究顯示，二甲雙胍單藥治療療效不佳病人，通過聯(lián)合其他口服降糖藥可進(jìn)一步明顯改善血糖[11]。本研究缺少長期服用二甲雙胍治療效果不佳病人作為對照組，今后研究應(yīng)增加此類研究對象資料。

綜上所述，二甲雙胍、阿格列汀二聯(lián)藥物方案治療效果明顯優(yōu)于二甲雙胍聯(lián)合格列美脲治療效果，其血糖控制率更高，F(xiàn)BG、2 h-PBG改善情況更佳，可有效控制病人胰島素抵抗。