心房顫動是心力衰竭病人常見的心律失常，10%～30%慢性心力衰竭病人并發(fā)心房顫動，心房顫動導致心功能進一步惡化，并與心力衰竭互為因果，腦栓塞年發(fā)生率達16%[1]。心房顫動的治療依賴于心力衰竭的有效控制，控制心房顫動是有效治療心力衰竭的重要手段。本研究旨在觀察美托洛爾聯(lián)合芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭合并心房顫動的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2016年9月于我院就診的慢性心力衰竭合并心房顫動病人60例，病程6個月至8年，其中冠心病48例，心臟瓣膜病5例，高血壓性心臟病7例，隨機分為對照組和治療組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均同意參加本研究。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級合并永久性心房顫動者；中醫(yī)診斷標準參考《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[2]符合氣虛血瘀型；左室射血分數(shù)(LVEF)≤45%；年齡50～76歲。

1.2.2 排除標準 過敏體質及對多種藥物過敏；其他臟器功能衰竭導致心力衰竭；心臟彩超提示左房附壁血栓；靜息狀態(tài)心室率<80次/min和/或中度運動后心室率<110次/min；心房顫動合并房室傳導阻滯/合并肝腎功能不全及未控制的高血壓；精神障礙或依從性不好。

1.2.3 終止標準 心血管不良事件：心功能惡化，心房顫動合并房室傳導阻滯、低血壓持續(xù)收縮壓[<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；心血管終點事件：急性心肌梗死或心臟猝死。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組心力衰竭用藥均參照新指南[1](均不含地高辛)。對照組予美托洛爾緩釋片(J20150044 Astra Zeneca AB生產(chǎn))23.75 mg，每日1次口服，根據(jù)心率、血壓及心功能情況調整用量，最大用量不超過47.5 mg；治療組予美托洛爾緩釋片聯(lián)合芪參益氣滴丸(國藥準字Z20030139，天士力制藥集團股份有限公司，規(guī)格：每袋0.5 g)，每次1袋，每日3次。兩組療程均為4周。觀察并比較兩組心室率控制、中醫(yī)證候及心功能改善情況。治療期間病人自行監(jiān)測血壓，每周復查心電圖、肝腎功能，服藥前及服藥后4周進行6 min步行試驗(記錄試驗前后心率和步行距離)、心臟彩超及血清B型鈉尿肽(BNP)。必要時監(jiān)測24 h動態(tài)心電圖(Holter)。

1.3.2 觀察指標 NYHA心功能分級、心室率、LVEF、血清BNP、6 min步行試驗(6MWD)、中醫(yī)證候改善情況；心電圖、血壓、肝腎功能；治療過程中的不良反應。

1.4 評價標準

1.4.1 中醫(yī)證候積分 主癥：氣短/喘息、乏力、心悸[根據(jù)癥狀嚴重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)]，次癥：倦怠懶言/活動易勞累、自汗、面色/口唇紫暗[根據(jù)癥狀嚴重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)][2]。

1.4.2 西醫(yī)療效標準 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不足2級；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上[1]。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后心室率、中醫(yī)證候積分及心功能指標比較(見表2)

表2 兩組治療前后心室率、中醫(yī)證候積分及心功能指標比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 不良反應 兩組治療前后肝腎功能均無明顯差異，均無低血壓發(fā)生。對照組1例因心功能惡化住院治療，好轉后出院(觀察終止)，1例發(fā)生心房顫動合并心室長間歇(Holter提示1次，時長為1 765 ms)，予美托洛爾緩釋片減量，3 d后復查Holter提示心房顫動未合并其他心律失常。兩組均無心血管終點事件發(fā)生。

3 討 論

有研究證實，心房顫動是心力衰竭再住院和死亡的重要獨立危險因素[3]。因此，慢性心力衰竭合并心房顫動病人，需積極控制心室率，同時加強心力衰竭治療，可能提高臨床療效。該病治療首選β-受體阻滯劑，因其能較好地控制運動時心室率，也可提高射血分數(shù)降低心力衰竭(HF-REF)預后；建議最佳心室率控制目標為休息狀態(tài)<80次/min，中度運動<110次/min[1]。

β-受體阻滯劑一方面能降低心率，增加做功；另一方面能延緩心室重構，改善心肌順應性[4]。崔晶等[5]研究結果顯示，對β-受體阻滯劑適應證伴長RR間期持續(xù)性心房顫動病人，口服美托洛爾是安全有效的。治療后病人最長RR間期延長，但程度較短，無不良臨床事件發(fā)生，一定劑量的β-受體阻滯劑是安全有效的，有助于病人獲得較大益處。琥珀酸美托洛爾緩釋片是對心臟具有高選擇性的β1-受體阻滯劑，其膜穩(wěn)定性較弱且無內在擬交感活性，可抑制機體交感神經(jīng)活性，通過控制兒茶酚胺釋放對抗由心肌缺血缺氧導致的兒茶酚胺濃度過高，從而提高病人心肌電穩(wěn)定性，控制心室率加快，明顯延長心臟舒張期，增加心臟容量，從而降低心肌細胞耗氧量，改善心肌細胞損傷癥狀，治療慢性心力衰竭及預防心力衰竭的進一步發(fā)展[6]。

中醫(yī)學認為慢性心力衰竭屬本虛標實之證，心氣虧虛為其發(fā)病之本。心力衰竭病機可用“虛”“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為心力衰竭的治療大法[7]。心力衰竭中醫(yī)證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀3種基本證型[2]。本研究心力衰竭氣虛血瘀證病人主癥表現(xiàn)為氣短/喘息、乏力、心悸，次癥主要為倦怠懶言、活動易勞累、自汗、語聲低微、面色/口唇紫暗。專家共識[7]推薦芪參益氣滴丸用于冠心病心力衰竭病人屬氣虛血瘀者。王栓虎等[8]研究結果顯示，與單純西藥常規(guī)治療比較，西藥常規(guī)治療聯(lián)合芪參益氣滴丸可降低心力衰竭病人的再住院率和病死率，且能改善心功能，增加LVEF和6MWD，試驗期間未見明顯不良反應，適用于慢性心力衰竭(NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級)病人的治療。

芪參益氣滴丸是根據(jù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論，采用現(xiàn)代制藥工藝研制生產(chǎn)的治療心血管疾病的滴丸劑型中成藥，為益氣活血方劑。其組方精煉，方中重用黃芪可大補元氣，使氣旺而促血行，具有祛瘀而不傷正優(yōu)點。氣旺可促津行，以消除痰飲、利尿消腫，為君藥。丹參可活血涼血、寧心安神，三七可通經(jīng)止痛、活血化瘀，二者共為臣藥。佐以降香溫通行滯、氣香辛散。諸藥合用，標本兼治，共奏益氣活血、通絡止痛、利水消腫之功效[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪所含皂苷類、多糖類、黃酮類等化學成分，均可改善心功能和左室重構，擴張血管，降低外周血管阻力，改善心肌能量代謝，具有正性肌力作用[10]；丹參主要成分丹參酮具有誘導分化血管內膜平滑肌細胞和凋亡，提高血管平滑肌細胞狀態(tài)；抗急性缺氧，減輕心肌缺氧損傷，具有心肌保護作用；抗心律失常，減小心肌梗死面積等作用[11]。三七的活性成分三七總皂苷對實驗性心律失常模型均有明顯的對抗作用，主要機制可能是減慢心率，降低心肌收縮力和外周阻力，同時拮抗鈣通道作用，對心肌缺血-再灌注損傷有較強的保護作用[12]。降香的主要化學成分為揮發(fā)油類和黃酮類化合物，具有舒張血管，增加冠狀動脈血流量，抗氧化、抗炎、抗腫瘤等作用[13]。實驗研究證實，芪參益氣滴丸具有多方位、多靶點，調節(jié)多種生物途徑的作用，已被廣泛的用于臨床[14]。

琥珀酸美托洛爾緩釋片具有口服吸收速度快、吸收率高特點，首過效應為25%～60%，生物利用度為40%～75%；芪參益氣滴丸為丸劑，便于服用，增加病人治療依從性。二者聯(lián)合治療慢性心力衰竭合并心房顫動，能較好地控制心房顫動心室率，同時改善慢性心力衰竭病人心臟功能，提高生活質量。