急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、治愈率低等特點(diǎn)。臨床上對(duì)ACS以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)為主。有研究表明，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后QT離散度(QTd)降低[1]，為探討ACS病人PCI術(shù)后QT間期(QTc)變化及相關(guān)影響因素，本研究回顧性分析2016年5月—2018年5月我院收治的ACS病人臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院就診的疑似ACS病人104例，依據(jù)排除和納入標(biāo)準(zhǔn)，分為觀察組：ACS病人74例(A組為不穩(wěn)定型心絞痛26例，B組為非ST段抬高型心肌梗死31例，C組為ST段抬高型心肌梗死17例)，其中男42例，女32例，年齡(68.46±4.61)歲；對(duì)照組：非ACS病人30例，其中男22例，女8例，年齡(64.38±8.42)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：因胸痛、胸悶等入院，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查最終確診；符合ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，ACS分類(lèi)：①不穩(wěn)定型心絞痛，心肌肌鈣蛋白(cTn)陰性，缺血性胸痛，心電圖一過(guò)性ST-T改變；②非ST段抬高型心肌梗死，cTn>99%正常參考值上限(ULN)或合并伴有下列情況之一或以上者(持續(xù)缺血性胸痛、新發(fā)ST-T改變、超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠狀動(dòng)脈造影異常)；③ST段抬高型心肌梗死，cTn>99%(ULN)或合并ST段弓背型抬高，伴有下列情況之一或以上者(持續(xù)缺血性胸痛、超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠狀動(dòng)脈造影異常)；符合PCI手術(shù)治療適應(yīng)證；住院期間心電圖記錄完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常。

1.3 研究方法 查閱所選病例，詳細(xì)記錄臨床資料；收集標(biāo)準(zhǔn)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)定病人每次心電圖QTd及QTc離散度值(QTcd)。測(cè)量方法[3]：以Q波起始部為起點(diǎn)到T波終點(diǎn)。T波終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：T波回到等電位線與TP線的交點(diǎn)；U波明顯者，以T波和U波交點(diǎn)最低點(diǎn)；雙向T波時(shí)以終末T波位于等電位線為準(zhǔn)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)依次取3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，每例病人最少測(cè)量9個(gè)導(dǎo)聯(lián)。QTc=最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期差值。QTcd=(QTmax-QTmin)/RR，QTc與QTcd均由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算，所有病人均由同一位醫(yī)師完成測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo) QTc和QTcd及PCI圍術(shù)期每日變化趨勢(shì)；QTc和QTcd影響因素；年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、日吸煙量、糖尿病史、心率各項(xiàng)臨床指標(biāo)與PCI術(shù)后QTc的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對(duì)照組QTd和QTcd比較(見(jiàn)表1)

表1 觀察組和對(duì)照組QTd和QTcd比較(±s) ms

與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 觀察組各亞組之間QTd及QTcd比較(見(jiàn)表2)

2.3 觀察組PCI圍術(shù)期QTc和QTcd與對(duì)照組比較 ACS病人PCI術(shù)后當(dāng)日QTc及QTcd水平較術(shù)前有不同程度升高，之后呈下降趨勢(shì)。詳見(jiàn)圖1。

2.4 ACS病人PCI術(shù)后QTc和QTcd影響單因素分析(見(jiàn)表3)

2.5 ACS病人PCI術(shù)后QTc和QTcd相關(guān)性分析(見(jiàn)表4)

表2 觀察組各亞組之間QTd及QTcd比較(±s) ms

與A組比較，1)P<0.05；與B組比較，2)P<0.05

圖1 觀察組PCI圍術(shù)期QTd和QTcd與對(duì)照組比較

項(xiàng)目例數(shù)QTc(ms)QTcd(ms)年齡(歲) ≥60歲4256.24±5.6155.79±4.98 <60歲3255.98±5.6054.13±4.91 P>0.05>0.05BMI <28 kg/m23445.13±4.2448.91±4.43 ≥28 kg/m24061.42±6.3958.13±5.47 P<0.05<0.05日吸煙量 ≥10支3173.25±7.1468.63±6.31 <10支4343.51±4.5350.68±4.75 P<0.05<0.05糖尿病史 是2867.61±6.4365.57±5.98 否4650.99±5.6948.64±4.53 P<0.05<0.05隨診心率 <100次/min3554.31±5.6149.51±4.18 ≥100次/min3963.24±5.7467.81±5.81 P<0.05<0.05急性期心率 <100次/min3746.63±5.0948.51±5.13 ≥100次/min3745.98±5.0447.18±5.09 P>0.05>0.05

表4 ACS病人PCI術(shù)后QTc和QTcd相關(guān)性分析

3 討 論

ACS是冠心病急性發(fā)病的臨床類(lèi)型，包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死，各種類(lèi)型ACS均以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，引起冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷、破裂、糜爛、潰瘍，引起血小板沉積，斑塊形成，造成不同程度心肌缺血、損傷[4]，其發(fā)病機(jī)制多與炎癥因子有關(guān)[5-6]。

QTc是指心肌最早與最晚復(fù)極的時(shí)間差，能準(zhǔn)確反映心室肌復(fù)極不均一性與非同步性，評(píng)估病人疾病嚴(yán)重程度[7]；QTcd是心率校正后的QTc差值，更具可比性。ACS病人心肌細(xì)胞急性缺血、損傷和壞死，增大缺血損傷區(qū)心肌細(xì)胞與周?chē)Ｐ募〖?xì)胞不應(yīng)期恢復(fù)時(shí)間差值，心室肌復(fù)極時(shí)間不一致，導(dǎo)致QTc及QTcd增大。增大程度與心肌細(xì)胞缺血缺氧持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，該結(jié)論與崔寒英[6]研究結(jié)果相符。ACS的3種臨床類(lèi)型中ST段抬高型心肌梗死病人QTd和QTcd升高顯著，因此時(shí)冠狀動(dòng)脈血流完全中斷，更易發(fā)生心肌細(xì)胞缺血、損傷與壞死。

臨床上ACS病人以PCI手術(shù)治療為主，該手術(shù)是通過(guò)直接擴(kuò)張或消融粥樣硬化性斑塊，增大血管內(nèi)徑，改善心肌血液供應(yīng)。本研究柱狀圖顯示，PCI術(shù)后QTc及QTcd水平呈現(xiàn)先升后降的變化趨勢(shì)，這可能與術(shù)后缺血再灌注損傷有關(guān)，發(fā)生機(jī)制[7-8]：缺血再灌注損傷分為兩個(gè)階段，一方面，由于缺血缺氧、酸中毒增大細(xì)胞膜通透性，細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫，線粒體崩解，內(nèi)酶大量釋放入血，因此心肌酶系增高是衡量心肌受損的重要指標(biāo)[9]；中性粒細(xì)胞聚集、黏附、釋放炎性遞質(zhì)，介導(dǎo)其他炎性細(xì)胞攻擊心肌細(xì)胞，最終引起心肌細(xì)胞壞死和凋亡，加劇缺血再灌注損傷。另一方面，再灌注造成細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，細(xì)胞凋亡、微血栓形成及血小板聚集、能量代謝障礙等，引起未發(fā)生壞死的心肌細(xì)胞再灌注后發(fā)生心肌頓抑和細(xì)胞死亡，周?chē)Ｐ募〖?xì)胞復(fù)極時(shí)間差增大，復(fù)極離散度增加，此階段易發(fā)生各種心律失常。國(guó)內(nèi)研究表明，成功PCI手術(shù)有助于降低再狹窄及血管閉塞發(fā)生率，降低病人再住院率和臨床死亡率[10]。74例病人中1例病人于PCI術(shù)中支架置入即刻發(fā)生心室纖顫，搶救無(wú)效，因此PCI術(shù)后QTc和QTcd增加是預(yù)測(cè)心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

單因素分析表明，ACS病人PCI術(shù)后QTc和QTcd在年齡及急性期心率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BMI、日吸煙量、糖尿病史及隨診心率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明：術(shù)后QTc和QTcd與BMI、日吸煙量、糖尿病史及隨診心率均呈正相關(guān)性。原因可能為[11-12]：BMI病人更易發(fā)生糖耐量異常、胰島素抵抗、血脂和血液黏稠度增高，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；吸煙產(chǎn)生的煙堿興奮交感神經(jīng)，血壓升高，產(chǎn)生的一氧化碳引起冠狀動(dòng)脈痙攣，焦油中的蘆丁蛋白促使血小板聚集，增加血液黏稠度，促進(jìn)血栓形成；糖尿病病人血小板、內(nèi)皮細(xì)胞功能和凝血功能異常，血脂異常，高血壓發(fā)病率高，易導(dǎo)致心臟大血管內(nèi)膜嚴(yán)重粥樣硬化和微血管病變，引起心肌組織的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝異常，導(dǎo)致心功能損害；隨診心率越快，提示病人交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用相對(duì)減弱，心臟事件發(fā)生率相應(yīng)增加。因此肥胖、抽煙、糖尿病史、交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)是PCI術(shù)后QTc和QTcd下降的影響因素，病人減肥、戒煙、控制血糖、應(yīng)用β-受體阻滯劑尤為重要。