吳東林1，習(xí) 玲，楊 婧1，郝春艷，王榮榮

目前，老年冠心病病人數(shù)量急驟增長(zhǎng)，隨著年齡增加也帶來一系列的生理和病理改變，如危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及治療方法等均與其他年齡段人群不同，因此選擇合理有效的治療方案具有重要臨床意義。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的重要手段，但術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓形成是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)(EACTS)心肌血運(yùn)重建指南[1]，建議圍術(shù)期聯(lián)合使用阿司匹林與血小板P2Y12抑制劑抑制血小板活性。國(guó)內(nèi)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷作為PCI圍術(shù)期的常規(guī)藥物治療，盡管嚴(yán)格規(guī)律用藥，但某些病人仍出現(xiàn)術(shù)后血栓事件[2-3]，可能與雙抗藥物未有效抑制血小板活性有關(guān)[4]。目前測(cè)定血小板活性方法包括：光學(xué)比濁法(LTA)、快速血小板功能分析(VerifyNow)、流式細(xì)胞儀VASP磷酸化測(cè)定及血栓彈力圖等[5]。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中“金標(biāo)準(zhǔn)”LTA法因檢測(cè)過程煩瑣、質(zhì)量難控等原因，在臨床實(shí)際工作中存在局限。血栓彈力圖是一種可監(jiān)測(cè)凝血全過程方法，具有經(jīng)濟(jì)、方便等特點(diǎn)，也是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證的檢測(cè)抗血小板藥物反應(yīng)性方法。本研究應(yīng)用血栓彈力圖檢測(cè)入組的老年病人服用雙抗藥物后血小板抑制率，分析阿司匹林和(或)氯吡格雷抵抗(CR)的臨床相關(guān)因素，為臨床治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2018年7月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接受PCI治療并完成血栓彈力圖檢測(cè)血小板功能的老年冠心病病人100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；住院期間行PCI術(shù)；PCI術(shù)后口服阿司匹林和氯吡格雷；術(shù)后行血栓彈力圖檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)抗血小板藥物過敏或有禁忌證者；術(shù)前曾口服其他影響血小板活性的藥物；有出血性疾病或出血傾向；合并嚴(yán)重肝、腎功能損害，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染等。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 PCI術(shù)前未服用過氯吡格雷和(或)阿司匹林或服藥天數(shù)<5 d，首劑量給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，若服用過則給予阿司匹林每日100 mg聯(lián)合氯吡格雷每日75 mg。術(shù)后阿司匹林每日100 mg，聯(lián)合氯吡格雷每日75 mg，檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)及血栓彈力圖。

1.2.2 血栓彈力圖測(cè)定 所用儀器為血栓彈力圖 5000(Haemonetics，美國(guó))。其中，花生四烯酸(arachidonic acid，AA)誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度由最大振幅(MA) AA通道表示，被腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)激活的血小板形成血凝塊強(qiáng)度由MA ADP 通道表示[6]。血小板聚集抑制率最終經(jīng)計(jì)算得到。AA誘導(dǎo)的血小板抑制率代表對(duì)阿司匹林的敏感性，ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率代表對(duì)氯吡格雷的敏感性[7]。

1.2.3 分組 根據(jù)血栓彈力圖測(cè)定的血小板聚集抑制率進(jìn)行分組：ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率<30%為CR，AA誘導(dǎo)的血小板抑制率<50%為阿司匹林抵抗(AR)，AR與CR同時(shí)存在為雙重抵抗(DR)，ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率≥30%且AA誘導(dǎo)的血小板抑制率≥50%為抗血小板藥物敏感(ADS)[8-9]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將100例病人分為AR組、CR組、DR組和ADS組，AR組13例，CR組18例，DR組25例，ADS組44例。

1.2.4 觀察指標(biāo) AR、CR及DR發(fā)生率；對(duì)各組臨床資料、生化檢測(cè)結(jié)果等影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

4組臨床資料及生化檢測(cè)結(jié)果比較(見表1)

表1 4組臨床資料及生化檢測(cè)結(jié)果比較

注：HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；與ADS組比較，1)P<0.05；與DR組比較，2)P<0.05；與CR組比較，3)P<0.05

3 討 論

目前，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，老年冠心病病人人數(shù)逐年增加。冠心病PCI術(shù)后如何預(yù)防血栓事件再發(fā)，為老年病人制定合理有效的抗血小板治療方案尤為重要。

阿司匹林通過乙酰化環(huán)氧化酶-1(COX-1)降低血小板活化，從而降低血小板產(chǎn)生的血栓素A2(TXA2)。有研究表明，環(huán)氧化酶的基因多態(tài)性、血脂水平、炎癥狀態(tài)等是發(fā)生AR的重要原因[10]。高脂血癥引起病人體內(nèi)血小板和單核細(xì)胞易活化、黏附，從而導(dǎo)致脂質(zhì)斑塊形成，脂質(zhì)斑塊內(nèi)存在大量炎癥細(xì)胞，脂代謝異常引起多種炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等誘導(dǎo)環(huán)氧化酶的表達(dá)、活化，從而產(chǎn)生更多TXA2[11]。另有研究表明，血糖升高可增強(qiáng)血小板糖基化反應(yīng)，血小板結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而使阿司匹林作用相對(duì)減弱，導(dǎo)致AR[12]。氯吡格雷主要通過抑制ADP激活P2Y12受體，減少血小板激活和聚集發(fā)揮抗血小板作用[13]。有研究表明，胰島素抵抗、血糖升高等均可上調(diào)與CR相關(guān)的P2Y12受體，從而導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板作用降低[14-15]。

血栓彈力圖可快速、準(zhǔn)確地觀察和評(píng)估病人血小板活性和抗血小板聚集效果，與金標(biāo)準(zhǔn)“LTA”結(jié)果相關(guān)性較好，可監(jiān)測(cè)病人PCI術(shù)后抗血小板藥物療效[16-18]。

本研究應(yīng)用血栓彈力圖檢測(cè)老年病人口服雙抗藥物后的血小板抑制率。納入的100例老年病人中，13例為AR，18例為CR，25例為DR，44例為ADS。AR組LDL-C、總膽固醇與ADS組比較，總膽固醇與CR組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究未發(fā)現(xiàn)與CR相關(guān)的影響因素，可能與樣本量較少有關(guān)。DR組年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯高于其他3組，且與ADS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明老年冠心病病人隨著年齡增加引起生理、病理的變化，并可能增加血小板抵抗風(fēng)險(xiǎn)，需引起足夠重視，強(qiáng)調(diào)通過積極控制血糖、血脂，增加抗血小板藥物劑量或換用新型口服抗血小板藥物，降低老年冠心病病人PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

綜上所述，通過血栓彈力圖檢測(cè)血小板抑制率體現(xiàn)抗血小板藥物療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后阿司匹林及CR老年冠心病病人，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。高齡、血糖控制不良和血脂異常是發(fā)生抗血小板藥物抵抗的高危因素，需引起足夠重視，積極給予綜合管理血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率。