急性前壁心肌梗死是臨床急危重癥，經(jīng)過溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)等標(biāo)準(zhǔn)化治療后，仍有部分病人伴有失代償性心力衰竭并發(fā)癥，預(yù)后相對(duì)較差，甚至發(fā)展為心源性休克，增加死亡率[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭多以血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油)和常規(guī)正性肌力藥物為主，雖能明顯減輕呼吸困難等癥狀，但無法有效增強(qiáng)心功能，且不良反應(yīng)較多[2]。有研究證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病室性期前收縮在緩解臨床癥狀、調(diào)節(jié)臟腑功能、提高生活質(zhì)量等方面取得滿意療效，臨床備受關(guān)注，但其治療急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭的療效和安全可行性尚不清楚[3]。本研究探討參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合硝酸甘油靜脈泵入治療老年急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭的臨床療效，以及對(duì)左心室功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月—2017年9月診治的老年急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭病人94例為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為硝酸甘油組和膠囊組。硝酸甘油組47例，男26例，女21例；年齡60～79(68.57±7.65)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)17例；合并基礎(chǔ)疾病：高脂血癥39例，高血壓21例，糖尿病18例。膠囊組47例，男24例，女23例；年齡60～78(67.91±7.47)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)15例；合并基礎(chǔ)疾?。焊咧Y41例，高血壓20例，糖尿病19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病史、超聲心電圖、X線、動(dòng)脈血?dú)夥治龊蛯?shí)驗(yàn)室檢查等確診；發(fā)病24 h內(nèi)均接受急診PCI和溶栓等標(biāo)準(zhǔn)化治療，仍伴有失代償性心力衰竭；年齡60～80歲，收縮壓≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性前壁心肌梗死后伴乳突肌斷裂、心臟破裂等并發(fā)癥；慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞和肺部感染；神經(jīng)精神障礙、腫瘤或嚴(yán)重心律失常；低血壓、血容量過低、心源性休克以及急性、慢性腎功能不全；有外科搭橋術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等手術(shù)史；既往存在心力衰竭或心肌梗死；需要機(jī)械通氣治療；對(duì)本研究治療藥物過敏；不愿接受有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)ST段抬高急性心肌梗死治療指南評(píng)價(jià)》及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于急性前壁心肌梗死及失代償性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣陰兩虛、心絡(luò)瘀阻證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥：心悸，疲乏，氣短，自汗或盜汗，動(dòng)則汗出；次癥：面顴暗紅，口干，頭暈心煩；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔少，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)無力。

1.4 研究方法

1.4.1 常規(guī)治療 兩組均給予常規(guī)治療：監(jiān)測(cè)血壓、心電和血氧飽和度，連續(xù)吸氧，并應(yīng)用抗血小板藥物(氯吡格雷、阿司匹林)、抗凝劑(低分子肝素鈣)及降脂藥物(阿托伐他汀鈣)治療，并依據(jù)病人病情合理選擇使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑(呋塞米)等藥物。

1.4.2 硝酸甘油組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硝酸甘油靜脈泵入治療，硝酸甘油(國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020291，北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支1 mg)，初始劑量5 μg/min，之后每隔3～5 min增加劑量5 μg/min，直至恢復(fù)目標(biāo)血壓(舒張壓70 mmHg或收縮壓100 mmHg)，劑量為40 μg/min，使用微量泵持續(xù)泵入72 h。治療期間密切監(jiān)測(cè)血壓，并依據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持舒張壓60～80 mmHg或收縮壓90～120 mmHg。

1.4.3 膠囊組 在硝酸甘油組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療，參松養(yǎng)心膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20103032，北京以嶺藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每粒0.4 g)每次4粒，每日3次口服，持續(xù)治療3 d。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后臨床療效。常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)：包括心率、收縮壓及血氧飽和度。左心室功能：應(yīng)用美國(guó)惠普HP2500彩色心臟超聲儀監(jiān)測(cè)兩組治療前后左心室功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)和左心室舒張末期容積(LVEDV)。血流動(dòng)力學(xué)：采用床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)包括肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)和中心靜脈壓(CVP)。兩組均隨訪30 d，記錄胃腸道反應(yīng)、心血管事件等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定，顯效：NYHA心功能分級(jí)改善≥2級(jí)，臨床癥狀和體征基本消失；有效：NYHA心功能分級(jí)改善≥1級(jí)，臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)；無效：NYHA心功能分級(jí)、臨床癥狀和體征無明顯改善，甚至惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，膠囊組臨床總有效率顯著高于硝酸甘油組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=6.114，P=0.013

2.2 兩組治療前后心率、收縮壓及血氧飽和度比較 治療前，兩組心率、收縮壓及血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心率、收縮壓均較治療前顯著降低(P<0.05)，血氧飽和度均較治療前顯著升高(P<0.05)，且膠囊組心率、收縮壓均顯著低于硝酸甘油組(P<0.05)，血氧飽和度顯著高于硝酸甘油組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心率、收縮壓及血氧飽和度比較(±s)

2.3 兩組LVEF、FS和LVEDV比較 治療前，兩組LVEF、FS和LVEDV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF、FS均較治療前顯著升高(P<0.05)，LVEDV均較治療前顯著降低(P<0.05)，且膠囊組LVEF、FS均顯著高于硝酸甘油組(P<0.05)，LVEDV顯著低于硝酸甘油組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后LVEF、FS和LVEDV比較(±s)

2.4 兩組PCWP、MPAP和CVP比較 治療前，兩組PCWP、MPAP和CVP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PCWP、MPAP和CVP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且膠囊組PCWP、MPAP和CVP均顯著低于硝酸甘油組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PCWP、MPAP和CVP比較(±s) mmHg

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 膠囊組低血壓、胃腸道反應(yīng)、QT間期延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過緩不良反應(yīng)發(fā)生率均低于硝酸甘油組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

失代償性心力衰竭是急性前壁心肌梗死的常見并發(fā)癥，主要是由于心臟功能障礙，導(dǎo)致心臟不能充分排出靜脈回心血量，進(jìn)而誘發(fā)體液潴留、疲勞、呼吸困難等臨床表現(xiàn)[7]。急性前壁心肌梗死病人出現(xiàn)失代償性心力衰竭時(shí)不僅明顯增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，提高去甲腎上腺素水平，增加心肌收縮力，同時(shí)加快心率，升高血壓，明顯增加心臟后負(fù)荷，進(jìn)而提高心肌耗氧量，通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，有利于醛固酮合成分泌，促進(jìn)水、鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷[8-9]。急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭病人不僅處于左心室功能低下狀態(tài)，同時(shí)伴有PCWP、MPAP和CVP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)障礙，故增強(qiáng)左心室功能和改善血流動(dòng)力學(xué)對(duì)臨床治療本病具有重要意義[10]。

硝酸甘油是常用的血管擴(kuò)張藥物，可直接松弛血管平滑肌尤其是小血管平滑肌，通過靜脈泵入方式治療可發(fā)揮明顯擴(kuò)張靜脈，同時(shí)減小外周阻力，舒張周圍血管，減少心排出量和回心血量，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌氧耗量[11]。黃鑫濤等[12]研究證實(shí)，硝酸甘油治療急性前壁心肌梗死合并失代償性心力衰竭，不能有效拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，且減輕心臟后負(fù)荷作用相對(duì)較弱，對(duì)急性心肌梗死過程中的心室重構(gòu)無明顯影響，這與本研究結(jié)果一致。

根據(jù)急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭臨床癥狀將其歸于中醫(yī)學(xué)“喘證”“怔忡”“痰飲”等范疇，《素問·痹論篇》中載有：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，隘干善噫，厥氣上則恐”，所描述癥狀與本病類似[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病多因飲食不節(jié)、長(zhǎng)期勞倦內(nèi)傷，風(fēng)、寒、濕等外邪反復(fù)侵襲，日久則氣陰兩虛，繼而血脈運(yùn)行無力，出現(xiàn)血脈瘀血，瘀阻于脈絡(luò)，致使心脈失養(yǎng)，發(fā)為本病[14]。本病病位在心，病機(jī)關(guān)鍵在于氣陰兩虛、心絡(luò)瘀阻，故臨床治療中應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)為基本治療原則[15]。

參松養(yǎng)心膠囊為純中藥制劑，所含麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳；人參安神益智、補(bǔ)氣生津；丹參清心除煩、活血祛瘀、涼血消癰；山茱萸補(bǔ)益肝腎、收澀固脫；桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；酸棗仁安神寧心、養(yǎng)肝斂汗；土鱉蟲續(xù)筋接骨、破血逐瘀；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；黃連清熱燥濕、瀉火解毒；甘松開郁醒脾、理氣止痛；龍骨鎮(zhèn)心安神、固澀收斂。平肝潛陽(yáng)；南五味子補(bǔ)腎寧心、益氣生津、收斂固澀。諸藥合用，具有清心安神、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之功效[16]。相關(guān)藥理研究表明，人參中多含人參皂苷活性成分，不僅降低心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，還可增加兒茶酚胺釋放，進(jìn)而提高細(xì)胞內(nèi)Na+濃度，具有正性肌力作用，還可明顯強(qiáng)心[17]；甘松中主要含有纈草酮成分，通過結(jié)合特異蛋白對(duì)心肌細(xì)胞Na+和K+通道起作用，從而促進(jìn)K+外流、抑制Na+內(nèi)流，降低心肌細(xì)胞自律性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，明顯阻斷折返環(huán)，發(fā)揮控制心律失常作用[18]；麥冬多糖能明顯改善機(jī)體耐缺氧能力，同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少心肌細(xì)胞受損，能有效治療心功能不全和心律失常等疾病[19]。參松養(yǎng)心膠囊通過調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及自主神經(jīng)、改善心肌細(xì)胞代謝和心肌供血、降低心肌細(xì)胞自律性等多種方式發(fā)揮作用，有效治療急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，膠囊組臨床治療總有效率顯著高于硝酸甘油組；膠囊組心率、收縮壓、LVEDV以及PCWP、MPAP和CVP均顯著低于硝酸甘油組；膠囊組血氧飽和度、LVEF、FS均顯著高于硝酸甘油組。膠囊組低血壓、胃腸道反應(yīng)、QT間期延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過緩不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于硝酸甘油組。參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合硝酸甘油靜脈泵入治療老年急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭，能明顯提高臨床治療總有效率，降低心率、收縮壓、LVEDV及PCWP、MPAP和CVP，增加血氧飽和度、LVEF、FS，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊治療老年急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭，能明顯增強(qiáng)左心室功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，其療效和安全性均優(yōu)于硝酸甘油靜脈泵入治療。