朱宗俊1，楊文明，陳瑞全，饒美林，劉華勝，肖洪波

腦卒中具有高致死率、高致殘率特點[1]，發(fā)病6個月后74%存活病人因偏癱導致生活需輔助[2]。足下垂內翻是偏癱下肢常見的伴隨癥狀，影響20%腦卒中存活病人[3]，其主要由脛骨前外側肌群肌力低下、脛骨后肌群肌張力增高、踝關節(jié)異常運動控制導致靜態(tài)及動態(tài)踝足形態(tài)改變[4]。足下垂內翻造成步行時支撐相早期足跟無法觸地、支撐相末期足前外側緣觸地、下肢廓清障礙、踝平衡機制受損，影響病人步態(tài)、步行效率及安全，也是腦卒中病人跌倒及日常生活活動受限的主要因素之一。目前主要采用現(xiàn)代康復醫(yī)學理論指導下的外周和(或)中樞干預和中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法治療偏癱足下垂內翻[5]。本研究觀察穴位注射鼠神經(jīng)生長因子對腦卒中后足下垂內翻病人下肢運動功能及步行功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月于安徽省中醫(yī)院干部針灸康復科住院的40例腦卒中后足下垂內翻病人，所有病人均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[6]，并伴有偏癱側足下垂內翻。根據(jù)入院先后順序采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各20例。觀察組男14例，女6例；年齡21～72(51.55±11.47)歲；疾病類型：腦梗死11例，腦出血9例；病程33～175(103.50±49.42)d；左側偏癱8例，右側偏癱12例。對照組男14例，女6例；年齡43～73(57.90±9.88)歲；疾病類型：腦梗死10例，腦出血10例；病程33～171(91.00±46.03)d；左側偏癱13例，右側偏癱7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病人或委托人簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合腦卒中診斷，單側腦卒中，偏癱側足下垂內翻為腦卒中所致；年齡18～75歲；病程1～6個月；病情穩(wěn)定，無明顯認知障礙，可配合治療與評定；平地獨立、監(jiān)護或輕微輔助(佩戴踝足矯正器)下行走>15 m。

1.3 排除標準 非腦卒中引起的足下垂內翻；足下垂內翻伴明顯攣縮畸形(MAS4級)；合并嚴重精神疾病或認知功能障礙(簡易智力狀態(tài)檢查量表<17分)；穴位注射相關禁忌：鼠神經(jīng)生長因子過敏、穴位局部感染、發(fā)熱等；伴有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾?。徊荒馨疮煶讨委熣?。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 均給予常規(guī)內科藥物治療，并予以康復護理指導，如良肢位擺放、腦卒中足下垂內翻護理教育等?？祻椭委煱ㄉ窠?jīng)促進技術、運動療法、作業(yè)治療、任務導向性訓練，如Bobath技術、Rood技術、PNF技術、踝關節(jié)關節(jié)活動度維持與擴大訓練、步態(tài)訓練等[7]。每日治療1次，每次30 min，每周訓練6次，連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上加用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療。體位：病人取坐位，膝關節(jié)自然屈曲，足平放于地面。選穴：選取偏癱側下肢陽陵泉穴、足三里穴、解溪穴、懸鐘穴。藥物：注射用鼠神經(jīng)生長因子(廈門北大之路生物工程有限公司，S20060052)；注射方法：鼠神經(jīng)生長因子18 μg加入生理鹽水2 mL充分溶解，對4個穴位注射區(qū)皮膚常規(guī)碘伏消毒，迅速刺入皮下后緩慢進針，刺至穴位，局部出現(xiàn)酸、麻、脹、重等得氣感后停止，回抽無血，每個穴位注射0.5 mL，拔出針頭后局部按壓1 min，無菌輸液貼局部敷貼1 h；方法：每日1次，連續(xù)治療4周。注意事項：注射前告知病人可能出現(xiàn)注射部位輕微疼痛，注射過程病人若出現(xiàn)頭昏、黑蒙、心慌、惡心、汗出、肢冷等不適，立即停止注射，監(jiān)測生命體征并對癥處理；注射后局部不得按揉，如疼痛明顯8 h后局部熱敷。

1.5 療效評價 采用單盲法，在治療前及治療4周后對兩組進行Fugl-Meyer運動功能評定量表下肢部分(FMA-L)[8]、功能性步行分級(FAC)[9]、10 m最大步行速度(10MWS)評價[10]。

2 結 果

所有病人均完成研究，觀察組除局部注射部位輕微疼痛，無不良事件發(fā)生。治療前，兩組FMA-L評分、FAC評分、10MWS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組FMA-L評分、FAC評分、10MWS結果均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別 例數(shù) FMA-L評分(分) 治療前治療后t值P觀察組 2016.05±1.7624.30±2.08-33.0000.000對照組2015.95±1.8821.85±2.58-21.8130.000t值0.1743.306P0.8630.002組別 FAC評分(分) 治療前治療后t值P 10MWS(m/min) 治療前治療后t值P觀察組 3.30±0.573.95±0.69-5.9400.00020.20±2.0930.20±2.53-24.3670.000對照組3.25±0.443.50±0.61-2.5170.02119.60±2.1626.80±2.84-23.6570.000t值0.3092.1960.8924.001P0.7590.0340.3780.000

3 討 論

腦卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇，中風后遺癥屬“痿證”范疇，足下垂內翻是常見癥狀，稱“痿蹩”。病程遷延日久，病機多表現(xiàn)為肝腎陰虧，肝主筋、腎藏精，精血虧虛、脈絡阻滯、筋脈失榮，陽緩陰急而致“痿蹩”[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究關于腦卒中后足下垂內翻機制：①高位中樞損傷對低位中樞原始反射失抑制出現(xiàn)的上運動神經(jīng)元綜合征，陽性表現(xiàn)為下肢伸肌痙攣模式，踝趾跖屈及足內翻肌群痙攣；陰性表現(xiàn)為踝背伸足外翻肌群無力[5]。②與軟組織改變有關，踝背伸、足外翻肌群(脛前肌、腓骨長短肌)激活不足，出現(xiàn)肌萎縮；小腿后痙攣肌群得不到有效牽伸，導致肌肉含水量減少、膠原沉積、黏滯性增高[12]。③周圍神經(jīng)繼發(fā)性改變可能參與足下垂內翻。有研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)周圍運動神經(jīng)異常，以神經(jīng)纖維軸索變性為主，繼而肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配表現(xiàn)，加重運動功能障礙[13]。由于病人對步行功能恢復的迫切性，足下垂內翻未得到有效矯正開始步行，強化下肢異常模式，抑制下肢功能恢復；步行時軀干及下肢力學改變，重心轉移與平衡障礙，導致步態(tài)模式異常、效率及安全性降低[10]。通過糾正足下垂內翻，可改善下肢運動功能，提高步行功能與質量[14]?，F(xiàn)代康復醫(yī)學常用的治療方法包括運動療法、矯形器、功能性電刺激、A型肉毒毒素注射和外科手術治療等[4]。

針對腦卒中后足下垂內翻陰陽虧虛的病因病機，通過針刺起到調和陰陽、疏通經(jīng)絡、填精益髓作用，達到濡養(yǎng)宗筋目的。現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，針刺可調節(jié)神經(jīng)信號傳導及神經(jīng)遞質，改善循環(huán)及代謝，促進腦功能重組[15]。穴位注射，又稱“水針療法”，是在經(jīng)絡學說指導下，通過穴位處小劑量藥物注射，是將針刺、穴位刺激、藥物藥理作用相結合的一種治療方法。由于藥物在穴位中相對長時間存留，從而持久地增強穴位的經(jīng)絡腧穴療效和藥物對人體的藥理作用，整體效應優(yōu)于肌內注射[16]。神經(jīng)生長因子(NGF)是神經(jīng)系統(tǒng)重要的生物活性蛋白，在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)分化、發(fā)育及維持正常功能；神經(jīng)損傷后，促進神經(jīng)元軸突分化、生長，發(fā)揮神經(jīng)保護和修復作用[17]。鼠神經(jīng)生長因子治療是從小鼠頜下腺中提取純化的生物蛋白，與人類內源性NGF有90%同源性。神經(jīng)系統(tǒng)損害時，外源性NGF發(fā)揮保護神經(jīng)及促進神經(jīng)恢復作用[18]。

本研究穴位選取依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”針刺原則和《素問·痿論》提出的“治痿獨取陽明”理論；選取運動較弱的小腿前外側肌群、腓深及腓淺神經(jīng)分布區(qū)相關穴位。陽陵泉為八會穴之筋會，主半身不遂、足痙攣，與腓骨長肌、趾長伸肌、腓總神經(jīng)毗鄰；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，可暢調氣血、滋濡宗筋，穴下為脛骨前?。粦溢姙榘藭ㄖ钑?，可填精益髓、疏通筋絡，其下為腓骨長短肌肌趾長伸肌，腓淺神經(jīng)；解溪為足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴，可補益氣血、強筋通經(jīng)，位于踇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間。通過對上述穴位注射鼠神經(jīng)生長因子可舒經(jīng)活絡，營養(yǎng)中樞及周圍神經(jīng)，豐富拮抗肌刺激，誘發(fā)拮抗肌隨意收縮抑制小腿后部及足底肌群痙攣，提高下肢運動功能。本研究結果顯示，治療4周后，兩組FMA-L評分、FAC評分、10MWS較治療前提高(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明腦卒中后足下垂內翻在常規(guī)康復治療基礎上應用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子能較好地改善下肢運動功能，同時改善步行功能。

綜上所述，穴位注射鼠神經(jīng)生長因子結合常規(guī)康復療法能較好地促進腦卒中足下垂內翻病人下肢運動功能及步行功能恢復。本研究樣本量有限，觀察時間較短，且由于常規(guī)量角器對踝足關節(jié)活動度測量重測信度低，未對踝足關節(jié)活動度進行精確評價；穴位注射鼠神經(jīng)生長因子后參與踝足運動關鍵肌群協(xié)同運動肌電情況可能存在的中樞功能重塑及周圍神經(jīng)改變等方面有待進一步研究。