腦梗死后臨床癥狀以吞咽障礙危害性最大，病人易出現(xiàn)誤吸、進(jìn)食進(jìn)水減少，從而導(dǎo)致肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙等并發(fā)癥[1-2]，嚴(yán)重影響病人康復(fù)。周紹華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰化痰方治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難，取得良好效果。本研究觀察益氣養(yǎng)陰化痰方結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[3]：①吞咽困難，飲水嗆咳，或語(yǔ)言含糊，聲音障礙；②情感障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑或表情呆滯；③軟腭反射消失，咽反射減弱；④病理性腦干反射陽(yáng)性(吸吮反射、掌頦反射、仰頭反射、角膜下頜反射等)；⑤無(wú)舌肌萎縮及纖顫。符合以上①和②～⑤中任意兩項(xiàng)者，即可診斷為假性球麻痹。

氣陰兩虛夾痰型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]及王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]制定，符合以下3項(xiàng)中一項(xiàng)：面色淡白無(wú)華或晦滯青灰；神疲乏力；氣短懶言；食少納呆；心煩不寧，咽干口燥，盜汗，面頰紅，或肢體偏癱、麻木，或局部腫脹；刺痛不移而拒按，喉中有痰；舌淡胖或舌質(zhì)紅，苔黃或薄白，脈細(xì)澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；腦梗死后1～14 d；意識(shí)清醒，能配合完成研究。所有病人均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎功能障礙和造血系統(tǒng)等疾病；精神??；合并惡性腫瘤；合并傳染病。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 因資料不全等影響治療結(jié)果評(píng)定；不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定，同時(shí)接受其他方法治療者。

1.5 一般資料 選自2015年12月—2017年11月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院收治的住院病人60例。全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死，排除腦出血，使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)診斷為吞咽困難。按就診先后順序編為1～60號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例，無(wú)脫落、剔除病例。治療組，男18例，女12例，平均年齡64歲；對(duì)照組，男22例，女8例，平均年齡68歲。兩組均為腦梗死發(fā)生后1～14 d。兩組性別、年齡和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.6 治療方法 兩組均依據(jù)2014版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]，采用卒中單元管理模式進(jìn)行西醫(yī)基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練[7]。

1.6.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①發(fā)音訓(xùn)練。囑病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，之后再發(fā)“wu”音，發(fā)音訓(xùn)練每日3次，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。②舌部運(yùn)動(dòng)，囑病人開口，將舌頭向前伸出，之后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5 min進(jìn)行一次上述動(dòng)作，每日3次；若病人不能自主進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，康復(fù)師可用壓舌板或湯匙在舌部按摩。③臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)。囑病人作微笑或皺眉，張口后閉上，之后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復(fù)進(jìn)行，每日3次；也可幫助病人洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰部、口輪匝肌運(yùn)動(dòng)，通過主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)病人下頜，同時(shí)囑病人作咀嚼動(dòng)作，每日反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，康復(fù)師可將拇指和食指輕置于病人喉部適當(dāng)位置，囑病人反復(fù)進(jìn)行吞咽動(dòng)作練習(xí)，用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。④吞咽訓(xùn)練，對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，之后囑病人進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度，每日3次?；A(chǔ)訓(xùn)練有效后，方可進(jìn)行口攝法。

1.6.2 進(jìn)食訓(xùn)練 保持進(jìn)食的最佳體位，進(jìn)食前囑病人放松精神，保持輕松、愉快情緒。進(jìn)食時(shí)取坐位，身體坐直，稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，增高舌肌張力，喉上抬，食物易進(jìn)入食管；也可用半坐位，頭部前曲，用軟枕支撐，偏癱側(cè)肩部用枕墊起。

1.6.3 食物選擇 選擇易被病人接受的食物，易在口腔內(nèi)移動(dòng)，密度均勻不易出現(xiàn)誤咽食物，之后到糊狀食物。

1.6.4 進(jìn)食方法 使用金屬勺給病人喂食，每次進(jìn)食約1/2勺，協(xié)助病人將食物放在口腔健側(cè)處，放入食物后用匙背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑病人注意力需全部集中于吞咽，不是咀嚼或吸吮。每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行數(shù)次空吞咽動(dòng)作，使食塊全部咽下，之后再進(jìn)食。每日治療1次，每5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6.5 治療組中藥治療方法 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰化痰方，組方：人參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，旋復(fù)花10 g，炙杷葉10 g組，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院顆粒藥房制劑，每日1劑，早晚各服1次，每5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)及方法

1.7.1 SSA量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周記錄，SSA量表最低得分18分，最高得分46分，評(píng)分越高提示吞咽功能越差[8-9]。

1.7.2 吞咽評(píng)價(jià)量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周時(shí)記錄，將吞咽困難評(píng)價(jià)為7級(jí)，7分(正常)：無(wú)臨床問題；6分(輕度異常)：有某種輕度問題，包括主觀問題；5分(口腔問題)：雖然無(wú)誤咽，但由于口腔期障礙，出現(xiàn)攝食問題；4分(機(jī)會(huì)誤咽)：有時(shí)誤咽或咽部殘留明顯，可疑臨床上誤咽；3分(水分誤咽)：水分誤咽，但加工的食物無(wú)誤咽；2分(食物誤咽)：所有東西誤咽或不能咽下，但呼吸平穩(wěn)；1分(唾液誤咽)：包括吞咽所有食物、水誤咽，呼吸狀態(tài)欠佳或無(wú)吞咽反射[10]。

1.7.3 中醫(yī)證候量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周時(shí)記錄，主癥為吞咽困難，根據(jù)重、中、輕、正常分別計(jì)6分、4分、2分、0分；次癥包括面色淡白無(wú)華或晦滯青灰、神疲乏力、氣短懶言、食少納呆、肢體偏癱、麻木、局部腫脹、刺痛不移而拒按，根據(jù)持續(xù)存在、經(jīng)常存在、偶有發(fā)生、正常分別計(jì)3分、2分、1分、0分[11]。

1.7.4 Barthel量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周時(shí)記錄，主要適用于評(píng)價(jià)治療前后獨(dú)立生活活動(dòng)能力變化。記分為0～100分，100分表示病人基本日常生活活動(dòng)功能良好，不需要他人幫助，能控制大、小便，可自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可上、下樓。0分表示功能很差，無(wú)獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助[12]。

1.7.5 安全性指標(biāo) 治療前后觀察血、尿、便常規(guī)及肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、腎功能[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)]、心電圖。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表、Barthel量表、SSA量表、吞咽評(píng)價(jià)量表比較(見表1)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表、Barthel量表、SSA量表、吞咽評(píng)價(jià)量表比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與同組治療1周比較，2)P<0.01；與同組治療2周比較，3)P<0.05，4)P<0.01；與對(duì)照組同時(shí)間比較，5)P<0.05

2.2 安全性評(píng)價(jià) 治療期間兩組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，血、尿、便常規(guī)及心電圖、肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)與治療有關(guān)的異常改變。

3 討 論

腦梗死后假性球麻痹吞咽障礙屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇。中風(fēng)病是以氣血不足、肝腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)[13]。整個(gè)吞咽過程與中醫(yī)“氣”的虛實(shí)及氣機(jī)升降有密切關(guān)系?！镀嫘Я挤健吩唬骸班仇蛑疇?，舌喑不能語(yǔ)，足廢不能用?！痹摬】倢俦咎摌?biāo)實(shí)之證，下元虧虛，中氣失其沖和暢達(dá)之性，風(fēng)火夾痰上泛舌本，阻塞喉舌之竅，咽喉失其所用，遂發(fā)為吞咽困難，飲水嗆咳，久病傷及氣陰，則肢體筋脈、官竅失于濡養(yǎng)，吞咽功能障礙的癥狀則愈加難以緩解。周紹華教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣虛特別是中氣虛與吞咽困難關(guān)系密切[14]，并根據(jù)胃氣上逆，在生脈飲基礎(chǔ)上加用旋覆花和炙杷葉降逆和胃、化痰止嘔，益氣養(yǎng)陰化痰方治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難。

益氣養(yǎng)陰化痰方中人參甘溫大補(bǔ)元?dú)?，為君藥；麥冬甘寒?rùn)肺生津，為臣藥；兩藥合用彰其益氣養(yǎng)陰之效。五味子酸收斂肺并可瀉火生津，加用旋復(fù)花可軟堅(jiān)散結(jié)，性利下氣行痰水；更取炙枇杷葉下氣之功，澄濁而闊中州；諸藥合用共奏補(bǔ)中益氣、養(yǎng)陰生津、降逆和胃、化痰散結(jié)之功。益氣養(yǎng)陰化痰方治療氣陰兩虛夾痰型假性球麻痹吞咽困難使中焦健運(yùn)，臟腑氣機(jī)沖和暢達(dá)，“氣”的推動(dòng)與調(diào)控、溫煦與涼潤(rùn)作用得以氣正常發(fā)揮，以此氣血津液輸布得體，官竅得養(yǎng)，肌肉得充，則咽喉之竅吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡。本研究結(jié)果顯示，兩組治療第1周、第2周、第3周中醫(yī)證候量表和吞咽評(píng)價(jià)量表較基線時(shí)均有改善，治療組第2周、第3周中醫(yī)證候量表評(píng)分、Barthel量表和吞咽評(píng)價(jià)量表評(píng)分較第1周明顯降低，第3周SSA評(píng)分較第1周顯著降低，對(duì)照組雖有不同程度降低，但不如治療組評(píng)分降低明顯。治療第2周，治療組中醫(yī)證候量表較對(duì)照組改善明顯，益氣養(yǎng)陰化痰方可較好地改善病人中醫(yī)癥狀。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)至3周時(shí)，治療組進(jìn)一步改善病人中醫(yī)癥狀和假性球麻痹吞咽困難，且安全性好。