何 心，王建禎，李 鑫，趙水強，王 震，秦至臻

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種慢性進展性閉塞性腦血管疾病，特點為頸內動脈末端狹窄或閉塞同時伴有顱底異常血管網(wǎng)形成，以顱內血管的炎性反應、閉塞及再生為主要病理特征，病因及發(fā)病機制目前尚不明確[1]。通過檢測煙霧病患者血清相關炎性反應、血管再生蛋白表達水平，能夠對該疾病的發(fā)生及進程預測起到一定的提示作用[2]。文獻[3]報道，煙霧病發(fā)病機制與類視黃醇信號傳導途徑介導的平滑肌增殖和遷移相關。Kim等[4]報道腦脊液中CRABP-Ⅰ的表達是小兒煙霧病發(fā)病的標志物。目前關于成人煙霧病中血清標志蛋白的相關研究較少，CRABP-Ⅰ在成人煙霧病的血清表達情況及意義還不清楚。本文檢測52例煙霧病患者手術前后血清CRABP-Ⅰ的表達水平，旨在探討CRABP-Ⅰ在煙霧病中的變化及與煙霧病術后血流動力學變化的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2016-01至2017-12收治的煙霧病52例，男31例，女21例；年齡22～63歲，平均(39.21±14.87)歲。分期按照日本中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病研究委員會提出的煙霧病診斷及鈴木分期標準[5]，所有患者診斷均經(jīng)過全腦血管造影確診，所有患者均行顳肌貼敷、硬膜翻轉或顱內外血管搭橋手術治療。排除標準：(1)術前合并其他重要臟器疾病或功能不全；(2)患有其他部位的惡性腫瘤或術前影像學檢查提示有肺臟、肝臟及其他部位轉移征象；(3)呈現(xiàn)惡病質狀態(tài)；(4)妊娠期及哺乳期婦女。52例中，腦出血15例，腦缺血37例；鈴木分期：1～2期22例，3～4期30例。同時選取在我院門診健康體檢者20例為對照組，男14例，女6例，兩組年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 實驗方法 兩組入院后空腹采集靜脈血5～8 ml，將血液置于無菌試管內，靜置10 min后以3000 r/min離心10 min，分離血清，將血清置于-80 ℃冰箱備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中CRABP-Ⅰ濃度，檢測試劑盒購自英國艾碧康公司，檢測操作步驟嚴格按照試劑盒說明進行。煙霧病組患者術后6個月來院復查，血清檢測步驟與前相同。

1.3 圖像分析 將煙霧病患者手術前及術后6個月的磁共振腦血流灌注圖像經(jīng)過處理后，得到局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、局部腦血流量(regionalcerebralbloodflow，rCBF)、局部平均通過時間(regional mean transit time，rMTT)、局部達峰時間(regional time to peak，rTTP)4組參數(shù)圖。選取與臨床癥狀相關的大腦中動脈(MCA)供血區(qū)及同側小腦(PC)設置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)。定義PWI參數(shù)：rTTP=TTPMCA-TTPC，rCBV=CBVMCA/CBVC，rCBF=CBFMCA/CBFC，rMTT=MTTMCA-MTTC。

2 結 果

2.1 手術前后CRABP-Ⅰ比較 煙霧病患者術前CRABP-Ⅰ的血清濃度為(35.38±6.05)mg/L、術后6個月為(28.38±4.46)mg/L，較對照組[(19.70±5.10)mg/L]顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，煙霧病術后6個月CRABP-Ⅰ的血清濃度較術前顯著降低(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 不同分期CRABP-Ⅰ比較 鈴木分期1～2期患者術后CRABP-Ⅰ的血清濃度為(28.66±3.92) mg/L，較術前[(32.14±5.08)mg/L]顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。鈴木分期3～4期患者術后CRABP-Ⅰ的血清濃度為(28.17±4.88)mg/L，較術前[(37.75±5.66) mg/L]顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。鈴木分期3～4期術前CRABP-Ⅰ的血清表達顯著高于鈴木分期1～2期，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.75，P<0.01)。

2.3 手術前后血流動力學比較 術后6個月患者磁共振腦血流呈現(xiàn)不同程度的改善，與手術前相比，術后6個月rTTP顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.421，P=0.001，表1)。

指標術前術后tPrTTP2.77±1.002.19±0.783.4210.001rCBV1.95±0.842.10±0.830.8350.408rCBF1.65±0.551.75±0.411.0510.298tMTT42.43±19.3336.98±18.761.3630.179

2.4 手術前后CRABP-Ⅰ的表達與血流動力學的相關性 手術前后CRABP-Ⅰ與患者rTTP值均呈正相關(P<0.01，圖1)。

圖1 手術前后CRABP-Ⅰ的表達與血流動力學變化的相關性

3 討 論

煙霧病發(fā)病原因目前尚無明確的結論，由于血管增生是煙霧病的病理特征，很多研究發(fā)現(xiàn)與血管增生相關的因子在煙霧病患者中呈現(xiàn)出高表達狀態(tài)[2, 6]。最近 Jeon等[7]發(fā)現(xiàn)，CRABP-Ⅰ在腦脊液中的表達情況與煙霧病相關，而且通過抑制CRABP負調節(jié)因子，能夠刺激血管平滑肌細胞遷移，從而促進血管再生。Fiorella等[8]報道了CRABP-Ⅰ的表達與血管平滑肌的增殖和遷移密切相關，文獻[4]也發(fā)現(xiàn)成人煙霧病患者中存在CRABP-Ⅰ的高表達。本研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者術前及術后6個月CRABP-Ⅰ血清濃度均較對照組顯著升高，術后6個月較術前CRABP-Ⅰ濃度顯著降低，提示CRABP-Ⅰ的血清表達情況可能與煙霧病治療干預密切相關。

煙霧病的血管閉塞和增生是慢性的病理過程，日本學者根據(jù)其血管受損的進展程度可以將煙霧病的病程分成6個階段及鈴木分期[5]。研究表明，煙霧病不同分期患者的臨床及影像學表現(xiàn)均存在差異[9-11]。在本研究中，所有患者鈴木分期集中在1～4期，處于煙霧病的發(fā)展和進展階段，患者臨床癥狀也最顯著，符合煙霧病患者就診規(guī)律。本研究發(fā)現(xiàn)，鈴木分期3～4期患者術前CRABP-Ⅰ的血清表達顯著高于鈴木分期1～2期，說明CRABP-Ⅰ的血清表達水平與煙霧病的進展程度密切相關。CRABP-Ⅰ是對血管生成發(fā)揮調控作用的因子，本研究結果提示，CRABP-Ⅰ可能參與煙霧病的發(fā)生發(fā)展過程，與患者腦損傷的程度密切相關。

手術是煙霧病最主要的治療方法，分為直接血管重建術和間接血管重建術[5, 12-14]。在本組患者中，采用血管重建術的方法不盡相同。研究表明，直接血管重建術后腦灌注狀況可在術后短期改變，而間接血管重建術后腦灌注改變時間需要3～4個月[10]。本研究中患者術后復查時間為6個月，從理論上講所有患者腦血流狀況在術后半年的時間內應該會發(fā)生一定程度的變化。目前，越來越多的學者開始利用磁共振灌注成像技術評估煙霧病患者的血流動力學狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，在PWI參數(shù)中，MTT與CBF分別會高估和低估實際的血流動力學狀態(tài)，選擇TTP及CBV用于評價術后療效可能更加合理[9]。本研究選取了TTP、CBV、CBF及MTT作為PWI參數(shù)，發(fā)現(xiàn)與其他參數(shù)相比，TTP在術后出現(xiàn)顯著的縮短，而其他參數(shù)手術前后無統(tǒng)計學差異，這與Dai等[15]結論類似。Lee等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，TTP的差值較術前明顯的縮短，而CBV比值變化無統(tǒng)計學差異。Choi等[9]的研究結果表明，小兒煙霧病患者術后6個月TTP及CBV均出現(xiàn)了不同程度的下降。本研究和既往的研究均表明，術后TTP的下降是顱內循環(huán)灌注改善較為明顯的指標。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術前后CRABP-Ⅰ的血清表達情況與rTTP值均呈顯著正相關，這表明手術前后CRABP-Ⅰ的血清表達情況與患者腦血流的灌注改善密切相關，可作為評估手術前后腦灌注改善的參考指標。但其在煙霧病發(fā)病中的機制還有待進一步研究。