劉志

【摘 要】 目的：探討解剖游離保留面神經(jīng)在腮腺腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法：對本科2016年1月-2018年12月進行解剖游離保留面神經(jīng)加全腮腺及腫瘤切除術(shù)的20例患者的臨床資料進行分析研究。結(jié)果：面神經(jīng)主干平均直徑約1 mm，有5分支如絲線。術(shù)后3 d面神經(jīng)輕度不全麻痹18例，術(shù)后7 d恢復(fù)8例，術(shù)后2個月內(nèi)恢復(fù)8例。結(jié)論：復(fù)發(fā)性、多發(fā)性以及深葉腮腺腫物行解剖游離保留面神經(jīng)的全腮腺及腫瘤切除術(shù)，并發(fā)癥少，臨床治療效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 游離保留面神經(jīng); 腮腺腫物; 切除; 療效

【中圖分類號】R249【文獻標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-010-01

腮腺是三大涎液腺中最大的涎液腺，涎腺腫瘤占全身腫瘤的0.2%～0.5%，涎腺腫瘤80%發(fā)生于腮腺中，腮腺腫瘤中，80%為良性腫瘤，80%為多形性腺瘤[1-2]。復(fù)發(fā)性、多發(fā)性以及深葉腮腺腫瘤采用解剖面神經(jīng)的腮腺腫瘤切除術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)式。本科從2016年1月-2018年12月收治20例復(fù)發(fā)、多發(fā)以及深葉腮腺腫瘤的患者，采用解剖游離保留面神經(jīng)的腮腺腫瘤切除術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本科收治的20例腮腺腫物患者，其中男13例，女7例，男女比例為1.8：1;年齡26～78歲，平均48.5歲;病程最長15年。腮腺CT加血管造影檢查：腮腺腫物大部分有包膜，小部分包膜不完整。腫物直徑2.5～12.5 cm，腫物直徑≤4 cm 3例，>4 cm 17 例。腫瘤為復(fù)發(fā)性淺葉腮腺腫物8例，其中深葉處腫瘤2例;腮腺深葉腫物12例。腮腺深、淺葉多發(fā)性腫物2例。根據(jù)腫物情況分析，手術(shù)方式均選擇解剖游離保留面神經(jīng)加全腮腺及腫瘤切除術(shù)治療方案。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)基本情況和切口 20例患者中16例局部麻醉，4例氣管插管全麻。做好術(shù)前準(zhǔn)備，體位為仰臥位，枕后稍墊高，頭側(cè)偏向健側(cè)。全麻為氣管插管全麻;局部麻醉：用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 mL加5～7滴腎上腺素作神經(jīng)阻滯麻和周圍浸潤麻，取Y形切口，從患者耳屏前顴弓根部，順皮紋沿著耳輪腳前大約1 cm處向下，繞過耳垂，到耳垂下轉(zhuǎn)彎向下平行與下頜支后緣1.5 cm切至下頜角下為第1切口;再在耳垂下切口向上平行耳廓后溝致中下部做第2切口，使第1與第2切口連續(xù)成Y形切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面向前分離，暴露腮腺淺葉致腮腺前緣，向后分離暴露胸鎖乳突肌上半部中線，分離外耳道軟骨與腮腺后下緣。

1.2.2 解剖暴露面神經(jīng)的方法 （1）從主干向末梢支分離：先將腮腺后極向內(nèi)側(cè)分離暴露乳突，在乳突尖上方1～1.5 cm處，沿相應(yīng)的腮腺后緣按面神經(jīng)走向分離腮腺組織，找到面神經(jīng)主干為白色索狀物并認(rèn)真確認(rèn)。沿其表面分離將腮腺后緣組織切開，暴露面神經(jīng)主干，直徑約1 mm，長約1～1.5 cm，分出2條分支為顳面干和頸面干。（2）從末梢追蹤至主干：先是找面神經(jīng)下頜緣支。分離腮腺后下緣，在后下緣中點處找到面后靜脈，在面后靜脈進入腮腺組織處分離腮腺組織，面神經(jīng)下頜緣支跨過面后靜脈表面向前行走，找到下頜緣支，一般如白色細(xì)1號絲線大小，向后順其走向表面輕柔分離腮腺組織，暴露頸面干致面神經(jīng)主干，再順面神經(jīng)主干分離顳面干，然后分離暴露各分支。

1.2.3 游離保留面神經(jīng)下切除全腮腺及腫瘤 本研究靈活應(yīng)用以上2種解剖面神經(jīng)的方式，將面神經(jīng)與腮腺組織游離。小心輕拉起面神經(jīng)，用顯微剪刀輕柔地將深面組織與面神經(jīng)分離，用生理鹽水腦棉片保護面神經(jīng)，分離時其分支之間有更細(xì)的分支和毛細(xì)血管彼此相連，予細(xì)分支之間剪斷。

1.2.4 術(shù)后處理 切口3 d內(nèi)適度加壓包扎，3 d后無需加壓包扎防感染、對癥等藥物治療。術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后7 d間斷拆線，8～9 d可全部拆除。

2 結(jié)果

解剖游離的面神經(jīng)主干平均直徑約1 mm，其分支有5支如白色1號絲線大小，分支之間有更細(xì)的分支彼此之間相連。術(shù)后3 d面神經(jīng)輕度不全麻痹18例，術(shù)后7 d恢復(fù)8例，仍有10例面神經(jīng)個別分支麻痹，術(shù)后在2個月內(nèi)恢復(fù)8例。隨訪3個月～2年，其中1例因切斷面神經(jīng)下頜緣支行吻合術(shù)患者，半年后恢復(fù);有1例損傷面神經(jīng)顴支，左眼瞼閉合無力;耳顳神經(jīng)綜合征（味覺出汗綜合征）1例;耳垂麻痹18例，1年后恢復(fù);切口均無明顯凹陷、無腮腺漏，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腮腺本身是單葉性結(jié)構(gòu)，但臨床上常以面神經(jīng)為界，分為深葉、淺葉兩部。從資料可見，腮腺腫瘤男性比女性多發(fā)，這可能是吸煙與Warthin瘤發(fā)病機制有關(guān)，而男性吸煙明顯多于女性[7]。可以發(fā)生在任何年齡，多發(fā)生于30～50歲。本文20例患者結(jié)合CT檢查以及病程的情況，因淺葉的腫瘤都是復(fù)發(fā)性，腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)方式有明顯關(guān)系。其他是深葉和淺葉均有腫瘤的患者，其要求腫瘤根治率高，難接受腮腺漏的并發(fā)癥，對于體積較大，以及源于深葉的腫瘤采用保留面神經(jīng)的全葉腮腺加腫瘤切除術(shù)為宜。選擇以上手術(shù)方式的解剖游離保留面神經(jīng)全葉腮腺及腫瘤切除術(shù)的病例，不含其他手術(shù)方式的腮腺腫瘤的患者。因此正確術(shù)式選擇使得上述病例術(shù)后無復(fù)發(fā)。本組20例患者中有16例采用局麻，其優(yōu)點是術(shù)中可以密切與患者溝通觀察面神經(jīng)功能的情況，其中1例拉斷下頜緣支后，在顯微鏡下進行面神經(jīng)吻合術(shù)，手術(shù)結(jié)束時損傷下頜緣支下唇向健側(cè)歪斜。其他患者術(shù)畢閉眼、鼓氣、口唇病側(cè)輕微無力，但強用力均可達到正常范圍，考慮為術(shù)中時間長，面神經(jīng)暴露水腫所致;多發(fā)復(fù)發(fā)的腮腺肌上皮瘤1例，因其與面神經(jīng)顳面支粘連明顯，顴支無法游離致?lián)p傷，術(shù)后左眼（術(shù)側(cè)）閉合不全約3 mm，隨訪1年，閉合好轉(zhuǎn)無力。以上患者術(shù)后3 d內(nèi)均有不同程度的面神經(jīng)麻痹，跟手術(shù)暴露面神經(jīng)時間長有關(guān)，同時術(shù)后游離面神經(jīng)在腮腺窩內(nèi)部分無過多組織保護，患者搖頭易繼發(fā)性損傷，也有術(shù)后加壓過緊使得游離面神經(jīng)壓迫水腫有關(guān)系。面神經(jīng)損傷與手術(shù)方式、腫瘤類型、大小及其與面神經(jīng)的解剖位置、形態(tài)有密切關(guān)系。外科手術(shù)是治療腮腺腫瘤最有效的方法，首次術(shù)式的選擇是否正確關(guān)系到患者的預(yù)后，在根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態(tài)和功能。腮腺良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖保留面神經(jīng)，將腺葉及腫瘤一并切除。

上述復(fù)發(fā)性、多發(fā)性以及腮腺深葉腫瘤的20例，行解剖游離保留面神經(jīng)加全腮腺及腫瘤切除術(shù)，并發(fā)癥少，無復(fù)發(fā)，患者滿意。

參考文獻

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