(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530007)

臨床見習(xí)課是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，其目的在于讓學(xué)生進一步掌握疾病的基本理論知識和利用理論指導(dǎo)實踐的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。泌尿外科臨床見習(xí)課安排的內(nèi)容多、時間少，部分醫(yī)學(xué)院校還存在一些見習(xí)課前還未進行理論課教學(xué)的現(xiàn)象，如果遵循傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，學(xué)生在課前對相關(guān)疾病的知識沒有系統(tǒng)的掌握，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性差，不利于知識吸收和內(nèi)化，教學(xué)效果欠佳。微課是一種以視頻教學(xué)為主的教學(xué)模式，使學(xué)生處于教學(xué)的主導(dǎo)地位，讓學(xué)生自由安排學(xué)習(xí)，具有時間短、內(nèi)容豐富、可反復(fù)學(xué)習(xí)等特點[1]。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom) 教學(xué)法是指學(xué)生通過課前自學(xué)掌握知識、提出問題，課堂上老師引導(dǎo)學(xué)生共同討論分析、解決問題從而達到內(nèi)化知識目的的教學(xué)方法。近年來也被國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)并取得了良好的教學(xué)效果[2-5]。作者在泌尿外科見習(xí)課教學(xué)中采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式進行教學(xué)，取得了良好的效果，報道如下。

1 對象和方法

1.1 教學(xué)對象 選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)12個學(xué)習(xí)小組為教學(xué)對象，共160名學(xué)生。其中男生66名，女生94名，年齡21～23歲，平均(22.08±0.60) 歲。以學(xué)習(xí)小組為單位，將12個小組160名學(xué)生隨機分為實驗組(n=80)和對照組(n=80)，每組又細分為6個學(xué)習(xí)小組。按學(xué)習(xí)小組為授課單位，分別進行泌尿外科見習(xí)教學(xué)。所有教學(xué)活動均由作者獨立完成。

1.2 教學(xué)內(nèi)容 按教學(xué)大綱要求，以《外科學(xué)》(陳孝平、汪建平主編，第 8 版)為教材，以其中的泌尿系統(tǒng)疾病診斷和檢查、泌尿系統(tǒng)損傷、尿石癥、泌尿系梗阻、泌尿男性生殖系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)腫瘤等六章的常見病、多發(fā)病作為臨床見習(xí)教學(xué)內(nèi)容。為了保證翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)質(zhì)量，保證兩組學(xué)生接受知識的一致性，兩組學(xué)生的教學(xué)中均加入醫(yī)學(xué)文獻檢索技能培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括常用的文獻檢索工具、檢索詞和策略的選擇、全文的獲取方法和文獻的分析與利用，同時推薦2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(以下簡稱《指南》)作為參考書，并鼓勵學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)渠道獲取所需的學(xué)習(xí)參考資料。

1.3 教學(xué)實施 泌尿外科見習(xí)課共3次，每次課4個學(xué)時，共12個學(xué)時(每學(xué)時40 min)。

1.3.1 第一次課 采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法對兩組學(xué)生進行教學(xué)。用1.5學(xué)時講授泌尿系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，讓學(xué)生掌握泌尿系統(tǒng)常見癥狀和陽性體征及臨床意義，掌握泌尿外科常用的影像學(xué)檢查及結(jié)果的判斷方法；用1.5個學(xué)時講授泌尿系損傷中的腎損傷和尿道損傷，分享或查看一個典型病例，示范并指導(dǎo)一次泌尿外科系統(tǒng)的體格檢查，強調(diào)臨床學(xué)習(xí)的重點是疾病的診斷和治療；用0.5個學(xué)時進行醫(yī)學(xué)文獻檢索技能培訓(xùn)、參考書的介紹。最后，兩組均布置下次課的預(yù)習(xí)內(nèi)容，對照組只要求學(xué)生進行課前預(yù)習(xí)，實驗組則在見習(xí)課前一周通過微信群將提前準備好的時長10～15 min的微課視頻[6]、兩個病例資料和電子版的2014版《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》發(fā)送給學(xué)生。

1.3.2 課前學(xué)習(xí) 對照組學(xué)生自行預(yù)習(xí)和學(xué)習(xí)，不做硬性要求，不監(jiān)督。實驗組學(xué)生收到微課視頻和病例資料后，由組長組織集體學(xué)習(xí)和討論，每個學(xué)習(xí)小組分成兩個討論組分別對教師給出的一例病例資料進行分析討論，按要求擬出初步診斷和鑒別診斷，提出需要進一步完善的病史采集、體格檢查和輔助檢查，最后針對初步診斷作出治療方案和提出學(xué)習(xí)的疑點和難點。兩組學(xué)生均可通過微信群向教師提問，教師針對問題進行回答但不主動指導(dǎo)，案例分析的問題不予回答。

1.3.3 第二、三次課 對照組按照傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，遵循我校見習(xí)課的常規(guī)流程，即“復(fù)習(xí)或講授理論知識+查看病例+總結(jié)匯報病史和查體結(jié)果+提出初步診斷和診療計劃+老師點評總結(jié)”進行教學(xué)。實驗組則按“學(xué)生匯報學(xué)習(xí)成果并提出學(xué)習(xí)的疑難點+教師引導(dǎo)討論并指導(dǎo)學(xué)生通過查閱參考書和文獻解決問題+教師點評分析病例分析+查看典型病例+總結(jié)匯報病史和查體結(jié)果+提出初步診斷和下一步診療計劃+老師點評總結(jié)”的流程進行教學(xué)。

1.4 評價方法 效果評價采用客觀評價和主觀感受評價?？陀^指標(biāo)評價包括課堂完成教學(xué)的時間及其分配情況、理論測驗、技能操作和案例分析成績。見習(xí)課結(jié)束后統(tǒng)一安排時間進行理論測驗、操作技能測驗和案例分析測驗，采用百分制評價。主觀感受評價通過問卷調(diào)查獲取，問卷主要內(nèi)容包括學(xué)生課前是否預(yù)習(xí)、對授課是否滿意、當(dāng)前教學(xué)模式是否能提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣、是否愿意嘗試接受另一種教學(xué)模式、目前的教學(xué)模式是否提高了自學(xué)能力和臨床思維能力、是否同意將基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式利用到其他臨床見習(xí)課中等。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的基本資料、課堂時間安排和成績的比較 兩組學(xué)生的年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組的學(xué)生課前自習(xí)率顯著高于對照組(P=0.001)。課堂上，對照組需要更多時間完成整個教學(xué)活動和需要更多的時間進行理論講授和答疑，而分配在分析討論的時間相對實驗組明顯減少(P<0.001)。實驗組理論考核成績、技能操作成績和案例分析成績均明顯高于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 基數(shù)資料、第二/三次課課堂時間分配和教學(xué)效果評價指標(biāo)的比較

a：第二、三次課累計統(tǒng)計，即每組有80×2=160位學(xué)生次

2.2 兩組學(xué)生主觀感受的比較 調(diào)查問卷數(shù)據(jù)表明，實驗組的課堂滿意率高于對照組(97.50%比85.00%，P=0.005)。實驗組學(xué)生認為所采用的教學(xué)模式更有助于提高學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力和臨床思維能力，也更愿意將目前的教學(xué)模式應(yīng)用到其他臨床見習(xí)課中。與實驗組相比，對照組的學(xué)生更希望能更換教學(xué)模式(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生對當(dāng)前接受的教學(xué)法的主觀感受的比較 (n，%)

2.3 實驗組學(xué)生對基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的體會 實驗組的學(xué)生在問卷中反映的比較普遍的問題有三個：①該教學(xué)模式讓學(xué)生對知識的掌握更加牢固，但課前學(xué)習(xí)比較費時費力，特別是第一次接受該教學(xué)模式時表現(xiàn)得尤為明顯，有了經(jīng)驗后相對容易；②查閱文獻和閱讀《指南》雖能帶來不少的收獲，也拓寬了知識面，但也十分費時費力，希望能夠提供更全面的微課視頻及更簡潔的教學(xué)參考書；③部分學(xué)生沒有能夠積極參與到課前的微課學(xué)習(xí)和討論中，主要集中在那些平時學(xué)習(xí)主動性差、成績不理想的學(xué)生。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的實踐科學(xué)，臨床見習(xí)等實踐課是連接理論和實踐的重要橋梁，臨床見習(xí)課的教學(xué)效果直接影響學(xué)生進入臨床實踐的狀態(tài)、學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，反過來也影響對臨床理論知識的掌握深度。傳統(tǒng)泌尿外科見習(xí)教學(xué)中存在著時間短、內(nèi)容豐富卻深奧難懂等問題，導(dǎo)致學(xué)生課前預(yù)習(xí)困難，課堂上短時間接受大量知識難以吸收掌握，學(xué)生一旦跟不上老師的節(jié)奏，學(xué)習(xí)興趣就會銳減。因此，尋找一種更合適、更高效的臨床見習(xí)課教學(xué)模式就尤為必要?！?微課”，全稱“微型視頻課例”，是以教學(xué)視頻為主要呈現(xiàn)方式 ，圍繞學(xué)科知識點、例題或案例、疑難問題、實踐操作等進行的教學(xué)過程及相關(guān)資源的結(jié)合體。得益于多媒體技術(shù)的幫助和發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)，微課在國內(nèi)外各教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用已變得十分普及，其具有簡潔概括知識點、時間短、內(nèi)容精致、資源少、學(xué)習(xí)自由方便和可反復(fù)學(xué)習(xí)等特點[7]，近年來也被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)并取得了良好的效果[8-9]。對于簡單易懂的知識傳播和技能教育，微課可獨立完成教學(xué)，但對于復(fù)雜的深奧難懂的臨床醫(yī)學(xué)，單純的微課學(xué)習(xí)難以達到理想的效果，臨床見習(xí)是實踐課，也不可能通過單純的微課來完成。近年來，不少學(xué)者嘗試在臨床見習(xí)的教學(xué)中采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，取得了不錯的教學(xué)效果[10-12]。該教學(xué)模式有三個核心要點，一是課前微課學(xué)習(xí)，課前將教學(xué)的重點和難點制作成短小的教學(xué)視頻資料，提前讓學(xué)生進行學(xué)習(xí)，并鼓勵學(xué)生們進行討論，并從中發(fā)現(xiàn)自己的疑難點，讓學(xué)習(xí)變得更有目的性。其次是進行文獻檢索培訓(xùn)和提供參考書，由于微課的時間和篇幅的限制，臨床見習(xí)課內(nèi)容豐富，微課不可能做到面面俱到，因此需要學(xué)術(shù)文獻和參考書的幫助來解決學(xué)習(xí)中遇到的疑點、難點，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，避免傳統(tǒng)教學(xué)灌輸式的授課，“迫使”學(xué)生自行解決所遇到的問題，客觀上培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和自我解決問題的能力，而不只是“有問題，找老師”。第三點即是翻轉(zhuǎn)課堂，這是基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的絕對核心內(nèi)容。翻轉(zhuǎn)課堂要求學(xué)生充當(dāng)課堂的主角，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，提高學(xué)習(xí)的積極性，促使學(xué)生主動思考，以保證能在課堂上做一回稱職的主角。而主動思考和主動解決問題的過程就是對問題理解的過程，使得抽象的知識變得更加具體，由此得來的知識印象會更加深刻。此次實踐中，我們安排了一次傳統(tǒng)教法的課程，講授泌尿系疾病的基礎(chǔ)并學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)損傷一章。通過這次課，讓學(xué)生掌握泌尿外科疾病的一般特點、常見癥狀和體征及臨床意義，常用的輔助檢查及其臨床意義，以及學(xué)習(xí)泌尿外科疾病的一些學(xué)習(xí)方法，明確學(xué)習(xí)的重點是疾病的診斷和治療，同時還對文獻檢索進行培訓(xùn)，并且介紹了參考書，為接下來兩次課打下一定的基礎(chǔ)。翻轉(zhuǎn)課堂是該教學(xué)模式的核心部分，學(xué)生匯報學(xué)習(xí)成果和提出的問題可以讓教師了解學(xué)生掌握知識的情況，存在哪些不足，針對性的進行引導(dǎo)分析和討論，完成理論學(xué)習(xí)并使之內(nèi)化，最后通過實際病例的學(xué)習(xí)，再次檢驗學(xué)習(xí)成果，而教師引導(dǎo)學(xué)生對病例的分析和討論，又可以進一步增強學(xué)生對理論知識的掌握。這個過程將理論和臨床實踐緊密結(jié)合起來，提高了學(xué)生運用理論知識解決實際問題的能力，增加了學(xué)生的成就感，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了臨床思維能力，并且保證大部分學(xué)生在課堂上完成知識的內(nèi)化，減少了課后部分學(xué)生不積極復(fù)習(xí)從而導(dǎo)致知識掌握不牢固的現(xiàn)象。

當(dāng)前，我國基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于臨床見習(xí)教學(xué)尚處在實踐與研究階段。從我們的此次實踐來看，它還是顯示出了傳統(tǒng)教學(xué)法無法比擬的優(yōu)勢。首先，該教學(xué)模式能夠顯著減少課堂時間，特別是課堂講授理論知識的時間，為實踐和討論留下充足的時間，提高教學(xué)效率；其次，它能顯著提高學(xué)生理論知識、操作技能和案例分析的成績；第三，該教學(xué)模式更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性、課堂滿意度、學(xué)生的自學(xué)能力和獨立解決問題的能力。在實施的過程中也暴露出一些問題，如目前缺乏針對基于該教學(xué)模式編寫的專業(yè)參考書，部分學(xué)生參與的積極性不高，微課視頻的制作還不利于學(xué)生自學(xué)，仍需要進一步改進和完善。這些客觀因素都直接影響該教學(xué)模式教學(xué)效果和進一步的推廣。但結(jié)合以往的研究結(jié)果和本研究的結(jié)果來看，基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式顯著提高了臨床見習(xí)課的教學(xué)效果，在臨床見習(xí)教學(xué)中已經(jīng)展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，應(yīng)該進一步深入研究、改進和推廣，更好地為臨床見習(xí)教學(xué)服務(wù)。