(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與其內(nèi)病理性新生血管的形成和數(shù)量緊密相關(guān)，不穩(wěn)定斑塊中的病理性新生血管較多，容易導(dǎo)致急性心腦血管疾病，因此，檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)病理性新生血管對(duì)于評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性、預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)行早期臨床干預(yù)具有重大意義[1]。因具有較高的靈敏度和定量評(píng)價(jià)功能，超聲造影是近年來(lái)檢查斑塊內(nèi)新生血管形成的重要方法，但超聲造影劑的成本較高、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、有少部分病例對(duì)超聲造影劑過(guò)敏及不能用于常規(guī)隨訪等限制了其在頸動(dòng)脈斑塊中的應(yīng)用。當(dāng)前，日本東芝公司研發(fā)的超微血管成像技術(shù)能非常靈敏地檢測(cè)低速血流信號(hào)，操作簡(jiǎn)單方便，很好地彌補(bǔ)了超聲造影檢查的不足，臨床已應(yīng)用于甲狀腺、胸腺等部位的微血管成像等[2-4]。本研究探討了超微血管成像技術(shù)診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)病理性新生血管的能力，同時(shí)分析了斑塊內(nèi)病理性新生血管的形成與相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年11月—2017年3月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院因心腦血管疾病就診和住院的患者46例，男41例，女5例，平均年齡(66.67±1.42)歲，所有入組患者經(jīng)常規(guī)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊后，同時(shí)行超微血管成像(SMI)及超聲造影(CEUS)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器 應(yīng)用日本東芝公司研發(fā)的彩色超聲診斷儀(Aplio 500)，匹配有SMI技術(shù)，線陣探頭11L4，探頭頻率4～9 MHz，其速度標(biāo)尺為1.3～1.5 cm/s。

1.3 檢查方法 先行頸動(dòng)脈常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，然后將檢查條件設(shè)置成SMI模式，調(diào)整深度及增益，滑動(dòng)探頭掃查，在橫切面及縱切面觀察斑塊內(nèi)點(diǎn)狀、短線或條狀高回聲血管影。隨后行CEUS檢查以明確上述斑塊內(nèi)同一位置是否存在新生血管。SMI及CEUS檢查由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，SMI及CEUS評(píng)分結(jié)果由另外2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師各自單獨(dú)完成，意見(jiàn)不合者由兩位醫(yī)師討論決定。由專(zhuān)人采集患者的臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史等。血液生化指標(biāo)：總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL cholesterol，LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)、纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)IB)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)等。

1.4 SMI及CEUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。

表1 SMI及CEUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

2 結(jié)果

2.1 SMI和CEUS評(píng)分比較 SMI評(píng)分：0分9例，1分14例，2分23例；CEUS評(píng)分：0分5例，1分20例，2分21例；SMI與CEUS評(píng)分有較好的一致性(Kappa=0.508，P<0.05)；SMI和CEUS檢測(cè)到的大部分斑塊內(nèi)新生血管位于同一位置，見(jiàn)圖1。以CEUS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，SMI評(píng)分的ROC曲線下面積為0.895，P<0.05；SMI評(píng)分診斷斑塊內(nèi)新生血管的敏感度88%，特異度80%，見(jiàn)圖2。

圖1 SMI和CEUS檢測(cè)到的斑塊內(nèi)新生血管

注：圖1a：患者，男，58歲，SMI檢查示斑塊內(nèi)條狀新生血管(評(píng)分2分，箭頭所指處)；圖1b：CEUS檢查示同一斑塊同一切面條狀新生血管(評(píng)分2分，箭頭所指處)

圖2 以CEUS為診斷標(biāo)準(zhǔn)，SMI評(píng)分ROC曲線評(píng)分圖

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 見(jiàn)表2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗病史、TC、TG、LDL-C、HCY是斑塊內(nèi)新生血管形成的危險(xiǎn)因素，P<0.05；根據(jù)Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)SMI評(píng)分與危險(xiǎn)因素TC、TG、LDL-C、HCY呈正相關(guān)，P<0.05，其相關(guān)度情況見(jiàn)表3。

3 討論

急性心腦血管疾病與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)往往會(huì)出現(xiàn)病理性新生血管，這些新生血管的管壁結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，常常缺乏平滑肌，僅由簡(jiǎn)單的內(nèi)皮細(xì)胞圍成，周?chē)矡o(wú)結(jié)締組織支持，因此容易導(dǎo)致斑塊破裂以及斑塊局部出血，從而影響斑塊的穩(wěn)定性[7]。近年來(lái)也有研究報(bào)道，斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)也是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素[8-9]。因此檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的病理性新生血管以及評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管與臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系具有重要意義。

表2 頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表3 SMI評(píng)分與各危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

CEUS是利用超聲造影劑使目標(biāo)組織回聲增強(qiáng)，從而提高診斷分辨率和敏感性的一種檢查技術(shù)，因其造影劑價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、不利于隨訪等因素限制了其在評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性方面的應(yīng)用。SMI是一種新的血管成像技術(shù)，能高敏感度、高分辨率、高幀頻地顯示極低速血流信號(hào)，而且操作方法簡(jiǎn)單，用時(shí)較短，便于操作者掌握，也有利于患者隨訪，彌補(bǔ)了CEUS的缺陷。

本研究中，SMI與CEUS評(píng)分有較好的一致性，且SMI和CEUS檢測(cè)到的大部分斑塊內(nèi)新生血管位于同一位置，說(shuō)明SMI技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的功能與CEUS接近。以CEUS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，SMI評(píng)分的ROC曲線下面積為0.895；SMI評(píng)分診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的敏感度為88%，特異度為80%，說(shuō)明SMI技術(shù)能在一定程度上較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管情況，具有在臨床上推廣應(yīng)用的可行性?xún)r(jià)值。

以往研究顯示，斑塊內(nèi)新生血管生成與缺氧、炎癥以及斑塊進(jìn)展相關(guān)[10-11]。本研究對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，腦梗病史、高水平TC、TG、LDL-C、HCY是斑塊內(nèi)新生血管形成的危險(xiǎn)因素，且根據(jù)Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)SMI評(píng)分與危險(xiǎn)因素TC、TG、LDL-C、HCY呈正相關(guān)，說(shuō)明易損斑塊與腦血管疾病及高血脂、高同型半胱氨酸水平有關(guān)。高水平TC、TG、LDL-C者，SMI評(píng)分也較高，所以臨床對(duì)心腦血管疾病患者應(yīng)積極給予他汀類(lèi)藥物治療。有研究表明，HCY在動(dòng)脈粥樣硬化病理進(jìn)程中具有重要作用[12-13]，本研究高水平HCY者，SMI評(píng)分也較高，因此，HCY也是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在不穩(wěn)定斑塊的治療過(guò)程中，也需同時(shí)積極控制HCY的水平。本研究與某些研究[14-15]存在一定的差異，可能由于以下原因引起：①入組的病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果容易出現(xiàn)偏倚；②超微血管成像技術(shù)依賴(lài)于高端的超聲設(shè)備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)及操作的熟練程度，其結(jié)論存在著一定的主觀性；③實(shí)際研究工作中，入組病例受很多因素影響，絕大部分高血壓和高血脂患者都正在服用降壓及降脂類(lèi)藥物，而且用藥種類(lèi)眾多，劑量不等，又不可盲目停藥，在這種情況下，偏倚又會(huì)如何呢？

在以后的研究中，還需行大樣本及多中心進(jìn)一步聯(lián)合研究，對(duì)存在的干擾因素逐步排除，對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)已發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的患者，強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療后應(yīng)對(duì)斑塊變化進(jìn)行定期隨訪。

綜上所述，SMI技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性具有重要意義，因其能更靈敏地檢測(cè)出低速血流信號(hào)，將成為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管生成和藥物治療效果的首選影像學(xué)檢查手段。斑塊內(nèi)新生血管形成與腦梗病史相關(guān)，血漿中高水平TC、TG、LDL-C、HCY可作為評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的血液學(xué)指標(biāo)之一。