米 宏，雷知雅

(甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院 麻醉科，甘肅 靜寧 743400)

隨著社會人口老齡化，本院老年患者手部手術(shù)也逐年增多，但基層醫(yī)院可視化技術(shù)引進(jìn)遲緩，沒有積極開展起來.基于以上背景，我們研究發(fā)現(xiàn)，腕部神經(jīng)阻滯復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者手部手術(shù)中具有起效快、鎮(zhèn)痛效果良好、并發(fā)癥少等特點，在基層醫(yī)院的應(yīng)用取得了良好的治療效果.現(xiàn)將2015—2017年期間收治的120例實施手部手術(shù)麻醉的老年患者,救治情況報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取ASA評分分級Ⅰ-Ⅱ級患者，男60例，女60例分為觀察組和對照組，年齡65歲～80歲.術(shù)前診斷腱鞘囊腫11例(9.2%)；燒傷手部疤痕2例(1.7%)；手外傷107例(89.2%).兩組患者年齡、體重、性別、身體狀況無明顯差異，P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性.該研究經(jīng)報本院倫理委員會批準(zhǔn)通過.

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，須嚴(yán)密觀測患者的各項生命體征，包括心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)血壓(SBP、DBP)指標(biāo)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3 L/min.建立靜脈通道，患者平臥，觀察組患肢外展，手掌向上，常規(guī)消毒后，依據(jù)手術(shù)具體部位選擇性地阻滯尺、正中、橈神經(jīng)一支或多支.選取22G針，尺神經(jīng)阻滯：在附著于尺骨莖突處的尺側(cè)腕屈肌肌腱下方進(jìn)針.進(jìn)針5～10 mm以恰好穿過尺側(cè)腕屈肌肌腱，回抽無血后，注入3～5 mL局麻藥.在尺側(cè)腕屈肌肌腱上方皮下注入2～3 mL局麻藥，阻滯延續(xù)到小魚際區(qū)域的尺神經(jīng)皮支.腕部正中神經(jīng)阻滯:在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間進(jìn)針至深筋膜，注藥3～5 mL.腕部橈神經(jīng)阻滯:橈神經(jīng)阻滯本質(zhì)上是“區(qū)塊阻滯”，并且需要更廣泛的浸潤麻醉，因為它的解剖位置不可預(yù)料且有眾多細(xì)小的皮支分支.應(yīng)在橈骨莖突近端的內(nèi)側(cè)皮下注入5 mL局麻藥，再另用5 mL局麻藥進(jìn)行進(jìn)一步浸潤[1].然后再做肌間溝(前斜角肌與中斜角肌之間的區(qū)域)臂叢神經(jīng)阻滯，選取7G針，注入局麻藥10～15 mL，總量不超過30 mL.對照組直接選擇肌間溝(前斜角肌與中斜角肌之間的區(qū)域)臂叢神經(jīng)阻滯，總劑量不超過30 mL.局麻藥用利多卡因，濃度為1%～1.5%，如手術(shù)時間超過2 h，局麻藥可用0.5%布比卡因或0.5%耐樂品.

1.3 觀察指標(biāo)

患者麻醉起效時間(麻醉起效時間指的是注射麻醉藥物后至痛覺消失時間)、麻醉效果及術(shù)中并發(fā)癥.麻醉效果評定依據(jù)《現(xiàn)代麻醉學(xué)》Ⅰ級：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件(優(yōu));Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情(良);Ⅲ級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現(xiàn)呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)(差);Ⅳ級：麻醉失敗，需要改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)[2].

1.4 統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者麻醉起效時間

對比兩組患者麻醉起效時間,見表1.觀察組患者麻醉起效時間明顯快于對照組，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

2.2 對比兩組患者麻醉效果

觀察組患者優(yōu)47例(78.33%)，良10例(16.67%)，差3例(5%)，對照組優(yōu)19例(31.66%)，良13例(21.66%)，差28例(46.66%).兩組優(yōu)良率見表1.

2.3 對比兩組患者術(shù)中并發(fā)癥

觀察組術(shù)中出現(xiàn)止血帶不適2例(3.33%)，對照組局部血腫3例(5.00%)，聲音嘶啞4例(6.66%)，呼吸困難伴血氧飽和度輕度下降2例(3.33%)，改用面罩吸氧癥狀緩解.兩組并發(fā)癥發(fā)生率見表1.

表1兩組并發(fā)癥發(fā)生率對照表

3 討論

手部因有豐富的血管及神經(jīng)，生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，因此手部手術(shù)治療具有較高的麻醉要求.臂叢麻醉是臨床常用麻醉方法之一，臂叢的主要組成部分為(C5-8)與T1前支，麻醉藥可通過臂叢神經(jīng)周圍組織發(fā)揮阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)作用[3].肌間溝臂叢麻醉的缺點也很突出，一些特殊體型的患者如肥胖、頸粗短者穿刺點的定位困難，異感不明顯，離神經(jīng)干太遠(yuǎn)，I不能進(jìn)入神經(jīng)鞘等，易造成麻醉效果不滿意.另外，易導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉、呼吸抑制、氣胸、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥.老年人心臟儲備功能降低，呼吸儲備和氣體交換功能下降，其適應(yīng)外界因素改變的能力和反應(yīng)速度下降，對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，并存在其他疾病的發(fā)生率，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險就高.因此，單一的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年手部手術(shù)中不能很好地滿足手術(shù)需要，且并發(fā)癥多，會造成麻醉及手術(shù)的安全隱患.

腕部神經(jīng)阻滯有其自身的優(yōu)勢：①阻滯區(qū)域廣泛，適用于各指近節(jié)及手掌、背和多指創(chuàng)傷、燒傷瘢痕、腱鞘病損等手術(shù)治療.②操作流程簡單，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支與行經(jīng)腕部的解剖位置恒定，神經(jīng)阻滯的體表標(biāo)志明顯，較易掌握.③安全可靠，局部麻醉用少量藥就能達(dá)到有效的阻滯范圍，避免了手指根部阻滯麻醉造成的手指缺血、指端壞死的風(fēng)險，不建議在局麻藥中加腎上腺素.④適合門診急診或擇期的手部手術(shù)治療.但是腕部神經(jīng)阻滯術(shù)也有它的不足之處，在需要止血帶的部分手部手術(shù)時，就要復(fù)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯.只有將二者有機(jī)的結(jié)合，才可減少局麻藥用量，也可降低并發(fā)癥.

綜上所述，腕部神經(jīng)阻滯復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者手部手術(shù)中麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果良好、并發(fā)癥少、安全可行，具有一定的臨床應(yīng)用價值.