許慶慶 段 甦 王向東 張 羅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科，北京 100176；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730；3.北京市鼻病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京市耳鼻喉科研究所，北京 100005)

牙源性上頜骨囊腫是由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余而發(fā)生的一組囊腫，牙源性角化囊腫、含牙囊腫及根端囊腫是最為常見(jiàn)的類型[1]。它可發(fā)生于頜骨任何部位，多發(fā)生于青壯年。因其生長(zhǎng)緩慢，初期無(wú)自覺(jué)癥狀，但其病情若遷延不愈可誘發(fā)牙齒移位脫落、頜骨骨折、復(fù)視等合并癥[2]?，F(xiàn)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁院收治的1例牙源性上頜骨囊腫患者資料報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女，53歲，主因“右側(cè)鼻塞、牙痛6個(gè)月”于2018年3月入院。入院前6個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻塞、牙痛，無(wú)鼻癢打噴嚏流清涕，無(wú)鼻出血，無(wú)頭面部脹痛，無(wú)眼部癥狀。既往高血壓病史4年余，血壓最高160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，血壓可控制在140～150/80～90 mmHg。食魚過(guò)敏，表現(xiàn)為全身皮疹，伴胃腸道不適以及憋氣，口服抗過(guò)敏藥后可見(jiàn)好轉(zhuǎn)。?？茩z查：右側(cè)鼻腔可見(jiàn)半透明荔枝肉樣腫物完全阻塞前鼻孔，面部對(duì)稱，雙側(cè)上頜竇區(qū)無(wú)扣痛，上列牙無(wú)缺如，無(wú)殘根及炎性反應(yīng)，硬腭無(wú)隆起。術(shù)前行鼻竇電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)(圖1)平掃示，右側(cè)上頜竇內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影，竇壁骨質(zhì)膨脹、后外壁骨質(zhì)破壞，病變累及竇后脂肪以及上頜骨牙槽突，且通過(guò)竇口累及右側(cè)鼻腔。鼻竇磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結(jié)果示，右側(cè)上頜

竇內(nèi)見(jiàn)短縱向弛豫時(shí)間(longitudinal relaxation time，T1)長(zhǎng)橫向弛豫時(shí)間(lateral relaxation time，T2)信號(hào)影，未見(jiàn)強(qiáng)化(圖2)；竇壁骨質(zhì)膨脹、后外壁骨質(zhì)破壞，病變累及竇后脂肪間隙以及上頜骨牙槽突，且通過(guò)竇口累及右側(cè)鼻腔。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)以及CT、MRI結(jié)果，初步診斷為：牙源性上頜骨囊腫，需與上頜骨成釉細(xì)胞瘤鑒別。病理檢查顯示，右鼻息肉:鼻息肉，間質(zhì)可見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。右上頜骨囊腫壁：囊壁樣黏膜組織有急、慢性炎性反應(yīng)，另見(jiàn)少許骨組織。可確診為：牙源性上頜骨囊腫。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，于全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)上頜骨含牙囊腫切除術(shù)+右鼻息肉切除術(shù)(圖3)。患者取仰臥位，腎上腺素紗條收縮鼻腔后，將右側(cè)鼻腔內(nèi)息肉樣新生物切除，留取部分送術(shù)后病理，0°鏡切除右側(cè)鉤突、篩泡，開放前組篩房，動(dòng)力系統(tǒng)清除炎性反應(yīng)黏膜。70°鏡下觀察右側(cè)上頜竇竇口，可見(jiàn)骨囊腫樣新生物堵塞竇口。劈開骨壁囊腫，見(jiàn)淡黃色清亮液體流出。剝離骨囊腫內(nèi)側(cè)壁、上壁以及后外側(cè)壁。上頜竇后下方可見(jiàn)直徑約1.2 cm完整磨牙，向竇腔內(nèi)生長(zhǎng)，探查后示牙齒固定，無(wú)松動(dòng)。于右下鼻道前端鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁，自下鼻道開窗后去除上頜竇前外側(cè)壁剩余部分骨壁囊腫。檢查無(wú)出血，止血材料填塞雙側(cè)鼻腔。術(shù)后給予抗炎、止血、促排等對(duì)癥治療，患者右側(cè)鼻塞、牙痛癥狀消失，切口愈合好，于術(shù)后第3天出院。

圖1 鼻竇電子計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果Fig.1 Computed tomography (CT) of sinuses

A: coronal(more advanced position);B: coronal (further back position) ;C: horizontal(lower position);D: horizontal( higher position);E: sagittal( middle position) ;F: sagittal(right position).

圖2 鼻竇磁共振成像Fig.2 Magnetic resonance imaging (MRI) of sinusesA: coronal; B: horizontal; C:sagittal.

圖3 術(shù)中上頜竇與牙齒情況Fig.3 Maxillary sinus and teeth during operationA:maxillary simus; B:teeth.

2 討論

牙源性上頜骨囊腫在臨床中并不罕見(jiàn)，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及術(shù)后病理可以明確診斷。在影像學(xué)檢查中，X線檢查最簡(jiǎn)便易行，能確診大多數(shù)囊腫，可以顯示頜骨以及牙齒內(nèi)部情況，牙源性囊腫在X片上表現(xiàn)為清晰圓形或者卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周圍?？梢?jiàn)白色骨質(zhì)反應(yīng)線，角化囊腫可以在片子上區(qū)分出單囊和多囊。鼻竇CT檢查有助于對(duì)囊腫的良惡性以及復(fù)發(fā)性囊腫的診斷[3]，可以顯示出頜骨切面解剖和空間關(guān)系。另外，分子水平的診斷對(duì)于疾病的發(fā)病機(jī)制以及預(yù)后有重要作用，例如牙源性角化囊腫(odontogenic keratocyst，OKC)有較高的復(fù)發(fā)率和癌變能力[4-5]，有研究[6]顯示淋巴細(xì)胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)對(duì)OKC的預(yù)后有一定作用。

對(duì)于牙源性頜骨囊腫的治療一般是手術(shù)摘除，如果伴隨感染需要先將感染控制后再進(jìn)行手術(shù)?？谇豢撇捎玫囊话阌袉渭児纬?、開窗、簡(jiǎn)單顯微外科以及單純根管治療，術(shù)后可以用填充物等填塞術(shù)腔來(lái)消除死骨形成可能性[7]。隨著鼻內(nèi)鏡在我國(guó)蓬勃發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也應(yīng)用到頜面外科，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻開窗治療上頜骨囊腫[8-12]，視野更加清晰，手術(shù)操作更精細(xì)，且術(shù)后局部反應(yīng)較輕，術(shù)后均無(wú)上下唇麻木，面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等合并癥，術(shù)后切口均可以正常愈合，隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)較少?？梢宰鳛槎呛砜漆t(yī)生的首選治療。

關(guān)于牙齒是否保留問(wèn)題，建議盡量保留有用的牙齒。有研究[13]證實(shí)，除根端囊腫的病原牙應(yīng)做根管治療及盡量保留外，其余非病原牙即使根尖在骨腔內(nèi)，也不必做根管治療，更不應(yīng)拔除，據(jù)觀察從未有因未做根管治療而發(fā)生病變或致囊腫復(fù)發(fā)者。

綜上所述，對(duì)于上頜骨牙源性囊腫，耳鼻喉醫(yī)生應(yīng)該迅速診斷并進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后注意隨訪。另外一些臨床不常見(jiàn)的病例，例如上頜竇的腺性牙源性囊腫、腺瘤樣牙源性腫瘤伴隨含牙囊腫等，僅從影像學(xué)上與很難作出判斷，診斷需要依靠更加細(xì)致的組織病理學(xué)[14-15]檢查方法，所以將來(lái)的臨床工作以及科學(xué)研究應(yīng)該更加注重分子學(xué)診斷，更好把控發(fā)病機(jī)制以及疾病預(yù)后，為臨床工作起到指導(dǎo)作用。