方 翔，王錦權(quán)，陶小根，陳 劍，張 霖，盛 悅，倪恒祥，馬禮坤

膿毒癥是由機(jī)體對感染反應(yīng)失衡所引起的、危及生命的器官功能障礙[1]。感染性休克是在嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，經(jīng)過充分地液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙[1]。發(fā)達(dá)國家近十年間膿毒癥發(fā)生率為每年437人/10萬人口，病死率為17%[2]；感染性休克有著更高的病死率，近50%[3]。感染性休克可引起多器官損傷(包括心臟、呼吸、腎臟、肝臟、血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等)，極易出現(xiàn)心肌損傷及心功能抑制[4]。有研究[5]表明，膿毒性心肌病發(fā)生率約占膿毒癥患者的13.8%，感染性休克患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌抑制，其病死率可高達(dá)70%以上；因此，研究感染性休克引起心肌損傷的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后因素對于提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識、積極采取預(yù)防與干預(yù)措施十分重要。該研究回顧性分析重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的感染性休克患者的臨床資料，并探討引起心肌損傷的易患因素，分析心肌損傷對感染性休克患者預(yù)后所產(chǎn)生的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(南區(qū))重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)于2015年7月～2018年3月間收治的、臨床資料完整的感染性休克患者94例，其中男56例，女38例，年齡34～95(69.66±17.03)歲。感染部位：呼吸系統(tǒng)72例(占76.60%)，腹腔14例(占14.89%), 中樞神經(jīng)系統(tǒng)8例(占8.51%)。根據(jù)感染性休克患者病程中是否出現(xiàn)心肌損傷分為：心肌損傷組和非心肌損傷組；根據(jù)患者本次在院的預(yù)后情況分為：存活組和死亡組；未愈自動(dòng)出院者作為資料不完整病例，未列入本研究中。

1.2 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管收縮藥維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血乳酸>2 mmol/L[1]。感染性休克引起心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：符合感染性休克診斷，同時(shí)血肌鈣蛋白(troponin,cTnI)大于基線2倍，且B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)≥1 800 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病為橫紋肌溶解綜合征、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、其他原因引起的急性失代償性心力衰竭、惡性心律失常、心肌炎、心包炎、腎臟原發(fā)疾病、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、圍手術(shù)期、妊娠、化療藥物的心臟毒性損傷等患者。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者一般資料，如年齡、性別等；臨床病例資料，如：入院至發(fā)生感染性休克的時(shí)間、體溫、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、24 h尿量、動(dòng)脈血乳酸、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(cerealthirdtransaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase.AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶線粒體同工酶(aspartic acid aminotransferase mitochondrial isoenzyme,mAST)、白蛋白、總膽紅素、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)、cTnI、肌紅蛋白(myoglobin,MYO)、B型鈉尿肽前體(type B natriuretic peptide precursors,NT-proBNP)、血肌酐、尿素氮、胱抑素C等；并根據(jù)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行序貫器官衰竭(SOFA)評分和第二代急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估(APACHE Ⅱ)評分等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料94例感染性休克患者中，出現(xiàn)心肌損傷的發(fā)生率為53.19%；心肌損傷組患者的年齡比非心肌損傷組偏高(Z=-2.384,P<0.05)；心肌損傷組患者病死率為68.00%(34/50)，而非心肌損傷組患者病死率為45.45%(20/44)；心肌損傷組患者在院病死率高于非心肌損傷組患者(χ2=4.87,P<0.05)，組間基線資料比較后發(fā)現(xiàn)心肌損傷組的年齡高于非心肌損傷組(P<0.05)，而性別、MAP、血乳酸、APACHE Ⅱ和感染部位等在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 易患因素分析與非心肌損傷組比較，入院時(shí)，心肌損傷組患者的血清白蛋白偏低(P<0.05)；診斷感染性休克時(shí)，心肌損傷組患者的CVP、血LDH、cTnI、NT-proBNP和SOFA評分均高于非心肌損傷組患者(P<0.05)。見表2、3。

2.3 心肌損傷易患因素的Logistics多元回歸分析結(jié)果顯示低蛋白血癥和高SOFA評分為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

2.4 影響預(yù)后的因素分析與存活組比較，入院時(shí)死亡組患者的肌紅蛋白、NT-proBNP均較高(P<0.05)；診斷時(shí)感染性休克時(shí)，與存活組比較，死亡組患者的CK及病程中胱抑素C最高值均較高(P<0.05)，見表5。死亡組患者的SOFA評分較存活組明顯升高[(18.15±2.41)vs(15.91±3.44),t=3.335,P<0.001]。

2.5 血cTnI與臨床指標(biāo)的相關(guān)性入院時(shí)，cTnI與AST、ALT、mAST、LDH、NT-proBNP、GGT、MYO呈正相關(guān)性(P<0.05)；診斷感染性休克時(shí)，cTnI與CVP、NT-proBNP、AST、ALT、LDH呈正相關(guān)性(P<0.05)，cTnI與血清白蛋白顯示出負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。見表6、7。

3 討論

感染性休克是ICU患者的主要死亡原因之一[8]。感染性休克可以引起多器官損傷，心肌損傷最為常見。心肌損傷在臨床上表現(xiàn)為心肌收縮力下降、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、外周血管擴(kuò)張、可逆性雙心室擴(kuò)張等。心肌損傷一旦發(fā)生，心臟收縮和舒張功能均顯著降低[9]，患者極易出現(xiàn)心功能不全，甚至發(fā)生心力衰竭；嚴(yán)重影響感染性休克患者的液體復(fù)蘇等治療，患者的病死率顯著增加。研究[10]表明，血清cTnI濃度與超聲心動(dòng)圖顯示的心室舒張功能呈負(fù)相關(guān)，可以反映心功能受損嚴(yán)重程度；本研究選用cTnI和NT-proBNP作為心肌損傷的評估指標(biāo)。

表2 心肌損傷組與非心肌損傷組血白蛋白及SOFA評分的比較

3.1 流行病學(xué)本組資料顯示，在94例感染性休克患者中，心肌損傷的發(fā)生率為53.19%(50/94)；心肌損傷組患者的病死率為68.00%(34/50)，而非心肌損傷組患者病死率為45.45%(20/44)，感染性休克患者的在院病死率心肌損傷組患者高于非心肌損傷組(P<0.05)；心肌損傷組患者的年齡也較非心肌損傷組明顯偏高(P<0.05)。原發(fā)感染部位以呼吸系統(tǒng)感染為主，占76.60%，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度關(guān)注，需要積極預(yù)防患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的發(fā)生。本組中，感染性休克心肌損害組的患者在院病死率高(P<0.05)，患者的年齡偏大(P<0.05)，因老年人常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力低下，各個(gè)器官功能均出現(xiàn)減退等因素，使得老年患者遇有感染，極易發(fā)生心肌損傷及多器官功能障礙[11]，導(dǎo)致患者死亡。

3.2 發(fā)生心肌損傷的易患因素本組結(jié)果顯示，與非心肌損傷組比較，患者入院時(shí)，心肌損傷組患者的血清白蛋白偏低，多元回歸分析提示低蛋白血癥是心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；血清白蛋白是評估重癥患者高分解代謝及營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)，與代謝消耗增加、肝臟合成能力下降、血管內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)；血清白蛋白降低還反映病情的危重程度；發(fā)生感染性休克時(shí)，cTnI與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)，低蛋白血癥患者的病情較重，心肌損傷也加重。診斷感染性休克時(shí)，心肌損傷組患者的血LDH、cTnI高，提示該組患者心肌損傷明顯。心肌損傷組患者的CVP和NT-proBNP較高(P<0.05)；可能因發(fā)生心肌損傷時(shí)伴隨心室舒張功能障礙，心室順應(yīng)性降低，從而引起每搏量和心輸出量減少，患者的CVP和NT-proBNP升高。研究[12]顯示，感染性休克引起心肌損傷時(shí)，cTnI升高與心臟舒張功能障礙相關(guān)，故當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)需謹(jǐn)慎補(bǔ)液，應(yīng)避免使用強(qiáng)心藥物。發(fā)生感染性休克時(shí)，cTnI與NT-proBNP和 CVP呈正相關(guān)性；也證實(shí)了患者心肌損傷越重，舒張性心功能不全加重，NT-proBNP和 CVP也隨之升高。心肌損傷組患者的SOFA評分高于非心肌損傷組患者，Lo-gistics多元回歸分析也提示SOFA評分是心肌損傷易患因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；SOFA評分是器官功能衰竭的評分，最初用于膿毒癥患者病情評估，其后被用于危重癥患者預(yù)后的評估；SOFA評分越高提示感染性休克患者器官損傷越重，心肌損傷亦越重。在感染性休克患者的治療過程中，需要?jiǎng)討B(tài)觀察患者心功能變化，遇有患者心率增快，除考慮炎癥反應(yīng)重、有效循環(huán)血量不足外，還需要考慮有出現(xiàn)心肌損傷及發(fā)生心功能不全的可能。在各項(xiàng)觀察指標(biāo)中，94例感染性休克患者入院時(shí)，cTnI與AST、ALT、mAST、GGT、LDH、NT-proBNP、MYO呈正相關(guān)；提示在患者心肌損傷常與肝臟、骨胳肌及線粒體損傷等同時(shí)發(fā)生。mAST主要分布在心肌，其次是肝臟、腎臟和骨骼肌線粒體，只有在亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)才會(huì)釋放入血，血清中mAST升高可反映組織器官的線粒體損傷和壞死。血MYO升高，提示已發(fā)生骨骼肌細(xì)胞破壞；葉靜 等[13]也報(bào)道，血清MYO可反映疾病的危重程度，并可據(jù)此預(yù)測重癥患者的生存率和治療效果。

表3 心肌損傷組與非心肌損傷組患者心肌酶及心功能參數(shù)的比較[M(QL，QU)]

表4 心肌損傷相關(guān)易患因素的Logistics多元回歸分析

表5 存活組與死亡組相關(guān)指標(biāo)比較[M(QL，QU)]

表6 入院時(shí)肌鈣蛋白與臨床指標(biāo)的線性相關(guān)分析

表7 診斷膿毒癥時(shí)肌鈣蛋白與臨床指標(biāo)的線性相關(guān)分析

3.3 影響患者預(yù)后的因素與存活組比較，死亡組患者入院時(shí)MYO、NT-proBNP均較高(P<0.05)；診斷感染性休克時(shí)CK及病程中胱抑素C最高值也較高(P<0.05)，SOFA評分較存活組明顯升高(P<0.01)。本組資料顯示，MYO的升高程度可反映感染性休克的嚴(yán)重程度，隨著骨骼肌損傷加重，心肌損傷也在加重。有研究[14]表明，NT-proBNP可以評估膿毒癥患者心肌損傷程度及預(yù)后，NT-proBNP值還可以作為預(yù)測膿毒癥病死率的獨(dú)立因素，NT-proBNP越高，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大。死亡組患者的CK及病程中胱抑素C最高值較存活組高(P<0.05)；CK也是心肌細(xì)胞內(nèi)富含的酶類，CK高提示心肌細(xì)胞損傷較重，患者的預(yù)后差；血胱抑素C是反映腎臟早期損傷的指標(biāo)，胱抑素C的升高，提示已經(jīng)出現(xiàn)急性腎損傷[15]，臨床需要加強(qiáng)腎功能保護(hù)，防止發(fā)生急性腎功能衰竭，增加心功能不全的治療難度，患者的病死率也將會(huì)隨之而增加。本組資料顯示，死亡組SOFA評分高于生存組，說明SOFA評分可反映疾病的危重程度。血LDH、AST與cTnI呈正相關(guān)性，三者都可以反映心肌損傷程度；當(dāng)發(fā)生感染性休克時(shí)，LDH、AST與cTnI越高，表明患者的心肌損傷越重，預(yù)后越差。

綜上所述，感染性休克引起心肌損傷的患者病死率較高，故早期識別及預(yù)防膿毒癥性心肌病發(fā)生顯得尤為重要。本研究顯示低蛋白血癥和SOFA評分高是心肌損傷患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床治療中，需要常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心肌損傷的指標(biāo)，如：cTnI、LDH、CK和AST等；同時(shí)需要行動(dòng)態(tài)SOFA評分分析并關(guān)注患者血清白蛋白水平，對NT-proBNP和CVP等與心功能相關(guān)的指標(biāo)應(yīng)給予高度關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克引起的心肌損傷。本研究表明老年感染性休克患者更易發(fā)生心肌損傷，臨床醫(yī)師對老年患者心肌損傷及心功能狀況應(yīng)更加關(guān)注；識別心肌損傷的易患因素、早期診斷和及時(shí)、恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)才能有效改善感染性休克患者的預(yù)后，降低感染性休克引起心肌損傷的發(fā)生率和病死率。