王小雪，鄒薇薇，紀(jì)冬梅，蔣歡歡，吳 歡，曹云霞

冷凍胚胎移植(frozen embryo transfe，F(xiàn)ET)技術(shù)是保存生育功能的成熟方法，該技術(shù)可通過(guò)試管培育技術(shù)得到胚胎或囊胚，并將其置于液氮中使其得以長(zhǎng)時(shí)間保存，可有效降低卵巢過(guò)度刺激綜合癥的發(fā)生率[1]。從1994年我國(guó)第一例囊胚解凍移植(frozen blastoyst transfe， FBT)妊娠以來(lái)，F(xiàn)BT技術(shù)逐漸成熟，因玻璃化冷凍法操作簡(jiǎn)單，復(fù)蘇率較高，而越來(lái)越受到醫(yī)師的青睞，逐漸取代程序冷凍法[2]。而目前對(duì)于患者妊娠結(jié)局影響因素方面的研究較少，為探討FBT臨床結(jié)局相關(guān)影響因素，該研究回顧性分析進(jìn)行囊胚移植812例患者的臨床資料，采用單因素分析與多因素分析結(jié)合分析各臨床因素與臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年7月～2018年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心進(jìn)行囊胚移植的患者812例為研究對(duì)象，女方患者納入標(biāo)準(zhǔn)：① 以人工周期或自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜行囊胚解凍移植；② 年齡20～38 (31.03±4.94) 歲；③ 不孕年限1～6年；④ 患者已獲知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮因素：生殖道畸形、子宮腺肌病、子宮肌瘤其他內(nèi)分泌疾病者；② 囊胚因素：囊胚評(píng)分BC級(jí)以下(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后述)。

1.2 方法

1.2.1FBT方法 ① 囊胚的獲取以及培養(yǎng)：不孕患者行體外受精(invitrofertilization IVF)/單精子胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)-胚胎移植(embryo transfer， ET)治療，超促排卵過(guò)程中當(dāng)直徑16 mm的卵泡個(gè)數(shù)在3個(gè)以上或直徑17 mm的卵泡個(gè)數(shù)在兩個(gè)以上或直徑18 mm的卵泡個(gè)數(shù)在1個(gè)以上，則使用5 000～10 000 IU的人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)作為扳機(jī)，促進(jìn)卵泡成熟。在HCG使用36 h后取卵。根據(jù)取卵日男方精液的質(zhì)量行IVF或ICSI。囊胚評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞間緊密程度將內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層分為3級(jí)，即A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。選擇分級(jí)BC以上第5天或者第6天優(yōu)質(zhì)囊胚進(jìn)行玻璃化冷凍。② 囊胚的冷凍：按照由日本加藤公司提供的試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，將其放入液氮中套上蓋子，進(jìn)而在液氮罐中保存[4]。③ 囊胚的解凍：應(yīng)用與囊胚冷凍相同的試劑盒，將胚胎從液氮罐中取出，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作進(jìn)行囊胚解凍移植。如果解凍的胚胎卵裂球50%以上都完好透亮則為囊胚存活[5]。④ 臨床結(jié)局判定：囊胚移植后14 d患者自測(cè)尿HCG(+)或檢驗(yàn)血β-HCG(+)者，繼續(xù)予以黃體支持，移植后30～35 d行經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊且見(jiàn)心管搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.2.2資料收集 對(duì)所有患者女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)促卵泡生成激素(follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH)、基礎(chǔ)促黃體生成激素(luteinizing hormone ，LH)、基礎(chǔ)雌二醇(estrsdiol，E2)、移植日內(nèi)膜厚度、不孕因素、裝管技師、移植醫(yī)師、移植囊胚天數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植管類(lèi)型等信息進(jìn)行收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行妊娠結(jié)局的相關(guān)影響因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FBT臨床結(jié)局單因素分析單因素分析結(jié)果顯示女方年齡、男方年齡、移植囊胚天數(shù)的不同患者囊胚解凍移植臨床結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、移植日內(nèi)膜厚度、不孕因素、裝管技師、移植醫(yī)師、移植胚胎數(shù)、移植管類(lèi)型患者臨床結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 FBT臨床結(jié)局多因素分析結(jié)果將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素按以下方式進(jìn)行賦值：女方年齡(0：20～30歲，1：>30歲)，男方年齡直接納入，移植囊胚天數(shù)(0：第5天囊胚，1：第6天囊胚)，多因素結(jié)果顯示：女方年齡(95%CI=4.057，95%CI:1.291～11.576)、男方年齡(95%CI=2.068，95%CI:1.611～6.059)、移植囊胚天數(shù)(95%CI=4.086，95%CI:1.015～5.942)為FBT臨床結(jié)局獨(dú)立性影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

自從20世紀(jì)初我國(guó)完成首例凍融胚胎移植妊娠以來(lái)，該技術(shù)在我國(guó)得到了迅速的發(fā)展。隨著快速冷凍技術(shù)的應(yīng)用及安全性能更高的胚胎冷凍保護(hù)劑的研制成功使冷凍胚胎移植臨床妊娠率明顯提高[6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于FBT臨床結(jié)局相關(guān)影響因素方面的研究較少且多采用單因素分析，因FBT的臨床結(jié)局是受多方面因素綜合作用的結(jié)果，因此有必要對(duì)其進(jìn)行多因素分析。

本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上，采用多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：① 女方年齡(95%CI=4.057，95%CI:1.291～11.576)，目前在FBT中，年齡對(duì)臨床結(jié)局的影響尚未形成共識(shí)，國(guó)內(nèi)有研究[7]結(jié)果顯示年齡在36歲以上的婦女胚胎種植率與36歲以下的婦女胚胎種植率相當(dāng)。但另外研究[8]表明，女方年齡對(duì)FBT的臨床妊娠率有重要的影響，特別是年齡在40歲以上的婦女。本研究結(jié)果顯示20～30歲人群臨床妊娠比例高于30歲以上人群，分析原因可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，女方卵巢功能逐步衰退，同時(shí)在35歲以后卵泡耗竭加速使卵子質(zhì)量下降，卵細(xì)胞染色體非整倍率明顯上升，此類(lèi)卵細(xì)胞授精形成胚胎后使染色體非整倍體增加，優(yōu)級(jí)胚胎量較少[9]。② 男方年齡(95%CI=2.068，95%CI:1.611～6.059)，本研究結(jié)果顯示未妊娠組患者男方年齡明顯較高，囊胚移植臨床結(jié)局不僅受女方年齡的影響，男方年齡同樣重要。年齡對(duì)男性精液質(zhì)量的影響主要有以下2個(gè)方面[10]：一是隨著年齡的增長(zhǎng)，睪丸、輸精管、前列腺、附睪等生殖器官均有不同程度的退化，上述器官對(duì)激素均較為敏感，隨著年齡的增長(zhǎng)，敏感度下降導(dǎo)致精子的產(chǎn)生過(guò)程受到影響。另外隨著年齡的增長(zhǎng)，吸煙、飲酒、職業(yè)暴露等不良因素暴露的概率增加，進(jìn)一步使其精液質(zhì)量下降。③ 移植囊胚天數(shù)(95%CI=4.086，95%CI:1.015～5.942)，第5天臨床妊娠率明顯高于第6天，與相關(guān)研究[11]結(jié)果相一致。Ferreux et al[12]曾對(duì)第5天、第6天的囊胚的非整倍體率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩者無(wú)顯著性差異，且第6天優(yōu)質(zhì)囊胚的發(fā)育潛能及臨床結(jié)局均與第5天優(yōu)質(zhì)囊胚相一致，但在非優(yōu)質(zhì)囊胚上第6天的臨床妊娠率、胚胎種植率均明顯下降，因此認(rèn)為兩者妊娠結(jié)局上的差異主要是非優(yōu)質(zhì)囊胚所致。

表1 FBT臨床結(jié)局單因素分析

表2 FBT臨床結(jié)局多因素分析結(jié)果

綜上所述，F(xiàn)BT臨床結(jié)局受男女雙方年齡及移植囊胚天數(shù)的影響，臨床上建議不孕夫婦早期進(jìn)行FBT治療，在無(wú)法改變男女雙方年齡的前提下，同時(shí)有第5天和第6天優(yōu)質(zhì)胚胎，選擇性移植第5天胚胎以提高臨床妊娠率。