喻樂 呂磊 徐林 張力 戚忠 陳治軍

武漢市第一醫(yī)院1麻醉科，2泌尿外科（武漢430000）

腹腔鏡腎切除術是泌尿外科常見的一種手術方式，對機體創(chuàng)傷較小，術后康復較快［1］，但隨著全身麻醉蘇醒后，患者會有二氧化碳氣腹導致的腰腹部不適、術后切口疼痛，以及手術創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟疼痛等。如術后早期鎮(zhèn)痛不完善，可能引起心血管應激反應，甚至發(fā)展為慢性疼痛，違背圍手術期加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。2007年BLANCO［2］首次報道了超聲引導腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）技術，他發(fā)現(xiàn)QLB 能夠提供比腹橫肌阻滯更完善的鎮(zhèn)痛范圍，提供了一種良好的腹部手術后鎮(zhèn)痛方法。本研究的主要目的是觀察超聲引導QLB 對腹腔鏡腎切除術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年10月至2018年10月在我院行擇期腹腔鏡腎切除手術的患者60例，包括單側(cè)腎全切除或腎部分切除，年齡30～70歲，體重50～88 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：BMI＞30 kg/m2、嚴重心肺功能異常、穿刺部位感染、凝血功能異常、社交困難者、無能力使用鎮(zhèn)痛泵者。隨機分為兩組，超聲引導QLB 注射羅哌卡因組（Q組，n=30）和生理鹽水對照組（C 組，n=30）。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽字知情同意書。

1.2 方法過程患者入手術室后監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖、血壓。建立外周靜脈通道，給予長托寧0.3 mg、托烷司瓊2 mg。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、地塞米松10 mg，Glidescope可視喉鏡下成功氣管插管。準備切開皮膚前給予氟比洛芬酯50 mg，七氟烷1.5%～3%和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）麻醉維持BIS 值在40～60之間。準備縫皮前靜脈給予舒芬太尼10 μg、托烷司瓊2 mg。術畢手術側(cè)在超聲引導下行QLB，Q 組給予0.4%羅哌卡因20 mL，C 組則給予0.9%生理鹽水20 mL，阻滯成功后行麻醉復蘇拔除氣管導管，接術后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司），配方為舒芬太尼200 μg、托烷司瓊6 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，無背景量，首劑量2 mL，自控給藥量為2 mL，鎖定時間15 min。所有患者在麻醉復蘇室觀察維持生命體征平穩(wěn)后送回病房繼續(xù)監(jiān)護治療。術后如患者VAS 評分＞4分，則給予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 超聲引導QLB 方法使用高頻線陣探頭（4～12 Hz，邁瑞M7 型超聲系統(tǒng)），患者取側(cè)臥位，探頭置于平臍和腋中線交叉位置，看到腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，再向后滑動探頭，腹橫肌群逐漸變細，在腹橫肌末端可見一橢圓形的肌肉即QL，在QL 后側(cè)、豎脊肌的外側(cè)緣稱之為腰筋膜三角的區(qū)域注射藥液［3］。皮膚消毒后，用20 G 穿刺針由背側(cè)向腹外側(cè)平面內(nèi)進針，針尖到達腰筋膜三角區(qū)后，回抽無血，先給予2 mL 生理鹽水進行水分離，確定位置后再給予0.4%羅哌卡因或生理鹽水20 mL，超聲影像可以看到藥液在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散。

1.4 觀察指標記錄患者體質(zhì)量、身高、年齡、性別和手術時間；記錄患者術后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量；記錄患者術后即刻、2、4、6、12、24 h的VAS 評分，包括靜息痛（VAS rest）和咳嗽痛（VAS coughing）評分，標準為0 分無痛，1～3 分輕度疼痛，3～6 分中度疼痛，6～10 分重度疼痛；記錄患者術后鎮(zhèn)痛期間不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢）發(fā)生情況和對總的鎮(zhèn)痛效果滿意度評分，非常滿意5 分，滿意4 分，一般3 分，不滿意2 分，非常不滿意1 分。研究結(jié)果的評估由同一麻醉護士進行。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，用均數(shù)±標準差表示計量資料，兩兩比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用重復測量的方差分析。α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

組別Q 組C 組男/女（例）23/7 19/11年齡（歲）51.30±9.51 52.56±10.46身高(cm)174.16±20.19 168.07±7.27體質(zhì)量(kg)68.07±7.62 67.60±7.93手術時間(min)211.20±27.62 206.67±25.81

2.2 兩組患者24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量Q 組術后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量，均低于C組，同時Q組的有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)明顯高于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量比較Tab.2 Comparison of number of analgesic pump press，the total amount of Sufentanil and Flurbiprofen axetil between the two groups ±s

表2 兩組患者24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量比較Tab.2 Comparison of number of analgesic pump press，the total amount of Sufentanil and Flurbiprofen axetil between the two groups ±s

注：與C 組相比，#P＜0.05

組別Q 組C 組舒芬太尼總量(μg)28.77±10.46#14.47±6.34 24 h 按壓次數(shù)（次）5.93±3.61#14.47±6.34有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)0.87±0.16#0.73±0.18氟比洛芬酯用量(mg)58.33±18.95#95.00±44.24

2.3 兩組患者不同時間點的VAS 評分與C 組相比，Q 組患者術后2、4、6、12、24 h的VAS rest和VAS coughing 評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后即刻兩組患者的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS at different time points between the two groups 分，±s

表3 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS at different time points between the two groups 分，±s

注：與C 組相比，#P＜0.05

組別VAS rest Q 組C 組VAS coughing Q 組C 組術后即刻1.60±0.89 1.40±0.81 2.67±0.76 2.50±0.57術后2 h 1.87±0.94#4.10±0.96 3.17±0.59#5.17±1.05術后4 h 2.00±0.95#3.53±0.78 2.97±0.72#4.93±0.83術后6 h 1.90±1.12#3.57±0.94 2.93±1.17#5.27±0.83術后12 h 1.50±0.86#3.37±0.67 2.93±0.69#4.53±0.90術后24 h 2.23±1.01#3.73±0.69 3.47±0.78#5.03±0.76

2.4 兩組患者的不良反應情況Q 組患者沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關的并發(fā)癥發(fā)生。Q 組患者術后不良反應發(fā)生率顯著低于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應的比較Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups 例（%）

2.5 兩組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度Q 組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度高于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度比較Tab.5 Comparison of satisfaction score of patients between the two groups ±s

表5 兩組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度比較Tab.5 Comparison of satisfaction score of patients between the two groups ±s

注：與C 組相比，#P＜0.05

組別Q 組C 組滿意度3.67±0.99#2.73±0.91

3 討論

腹腔鏡腎切除手術雖然對機體創(chuàng)傷較小，術后康復較快，但隨著全身麻醉蘇醒后，患者仍會有二氧化碳氣腹導致的腰腹部不適、術后切口疼痛，以及手術創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟疼痛等。術后早期疼痛不僅增加患者的痛苦，而且還引起機體發(fā)生一系列的生理和心理反應［4-5］，如刺激交感神經(jīng)，引起全身氧耗增加，進而增加缺血臟器損傷；降低機體呼吸功能，使呼吸淺快，增加肺不張和術后肺部感染發(fā)生率；疼痛遷延甚至發(fā)展為慢性疼痛，降低患者生活質(zhì)量，影響心理健康等。因此，改善術后鎮(zhèn)痛，提高患者圍手術期舒適度，降低疼痛引起的不良反應具有重要意義［6-7］。

近幾年來超聲引導下的神經(jīng)阻滯技術越來越成熟，同時結(jié)合ERAS 理念的深度普及，越來越多的醫(yī)師也關注到超聲引導下的神經(jīng)阻滯技術可以作為多模式鎮(zhèn)痛的一種聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式［8］。超聲引導QLB 作為一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術，目前已廣泛用于各類腹部手術圍手術期的疼痛管理，并獲得良好的效果［9-11］。QLB 由BLANCO［2］在2007年首次報道，其作用機制可能是藥物通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，阻斷部分交感神經(jīng)，提供更廣泛的阻滯范圍，可達T7～L4［12-14］，可以為腹部手術、盆腔手術、下肢手術及慢性疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛效果。本研究采用后路QLB 穿刺入路，即將藥液注射在QL 后方的腰筋膜三角區(qū)域，藥液可在QL 后的胸腰筋膜間隙擴散延伸而到達胸椎旁間隙及胸腰筋膜平面，為腹腔鏡腎切除術后提供有效的鎮(zhèn)痛范圍。而且超聲實時引導下的后路QLB，位置淺表，結(jié)構(gòu)和臟器清晰可見，確保了阻滯的成功率，同時顯著降低了穿刺損傷等并發(fā)癥，保證了患者的安全。

KADAM等［15］總結(jié)出超聲引導QLB 能夠降低腹部手術患者術后24 h的疼痛評分和對阿片類藥物的需求。受到以上觀點的啟發(fā)，本研究比較了超聲引導QLB 給予羅哌卡因和給予生理鹽水對腹腔鏡腎切除手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響。結(jié)果顯示，Q 組患者術后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量，都比C 組降低，而Q 組有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)明顯高于C 組，同時Q 組患者術后2、4、6、12、24 h 各時間點的靜息和咳嗽VAS 評分也都低于C 組，說明超聲引導下QLB 注射0.4%羅哌卡因20 mL，能夠有效的緩解腹腔鏡腎切除患者術后24 h的疼痛，促進患者早期下床活動，利于實現(xiàn)ERAS 管理。此結(jié)果也與BLANC等［16-17］后期的一些研究結(jié)果較一致。因此，超聲引導QLB 與PCIA 結(jié)合能夠為腹腔鏡腎切除患者提供更加完善的術后鎮(zhèn)痛作用，同時還減少了舒芬太尼的用量，從而降低了其相關不良反應的發(fā)生率，本研究的結(jié)果也充分證明了這一點，而且Q 組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯高于C 組，更證明了聯(lián)合術后鎮(zhèn)痛的舒適度和可靠性。但是要實現(xiàn)超聲引導QLB 更持久的鎮(zhèn)痛效果可能要通過留置導管持續(xù)輸注局麻藥來實現(xiàn)，且阻滯時間和范圍與局麻藥的濃度和容量有關，需要進一步研究來證實。

綜上所述，超聲引導QLB 作為一種新型、有效的神經(jīng)阻滯方法，能夠為腹腔鏡腎切除患者提供一個有效的術后鎮(zhèn)痛方法，可以減少患者術后阿片類藥物用量，降低術后疼痛評分和不良反應發(fā)生率，提高患者術后舒適度和安全性，有利于實現(xiàn)ERAS。