周文峰 周雄清 李顯輝

廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院（廣東梅州514400）

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折是臨床上常見的病癥，近年來呈現(xiàn)上升的趨勢［1-2］。由于中老年人骨密度和骨質(zhì)量下降，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折多發(fā)于老年人。肱骨近端骨折可由直接或間接暴力引起，容易導(dǎo)粉碎性骨折［3-4］。臨床治療肱骨近端骨折的方法是一個值得深究的問題，目前的許多治療手段仍然存在著許多不確定性。尤其是對于骨質(zhì)疏松的老年人，普通鋼板的穩(wěn)定性較差，容易造成退釘、復(fù)位丟失、鋼板斷裂等并發(fā)癥。肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)（proximal humerus locking system，PHILOS）和肱骨近端鎖定鋼板（locking plate and locking proximal humerus plate，LPHP）是兩種較為先進的治療手段。根據(jù)AO 原則，PHILOS 自鎖系統(tǒng)不但能夠增強成角穩(wěn)定性、防止退釘，同時有利于有效固定肩袖止點［5］。本實驗回顧本院2014年1月至2017年12月收治的90例肱骨近端骨折患者，患者年齡均≥55歲，其中45例行PHILOS 內(nèi)固定術(shù)，45例行LPHP 內(nèi)固定術(shù)。通過對比PHILOS和LPHP 兩種固定術(shù)在治療中老年肱骨近端骨折患者中的療效，分析PHILOS 固定術(shù)的優(yōu)越性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料兩組患者共90例，男50例、女40例，年齡55～85歲，平均（69.51±8.39）歲。90例患者中包括左肱骨近端骨折34例，右肱骨近端骨折56例；病因：摔傷50例，交通傷33例，運動傷害7例。根據(jù)Neer分型［6］標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型17例，Ⅲ型38例，Ⅳ型35例；平均隨訪時間為（22.78±2.64）個月（表1）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，該實驗獲得梅州市五華縣人民醫(yī)院倫理委員會許可。

表1 患者基本資料Tab.1 Clinical characteristics 例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）簽署知情同意書；（2）年齡≥55 周歲；（3）經(jīng)我院骨傷科醫(yī)師診治，確診為肱骨近端骨折；（4）非陳舊性、病理性、開放性骨折；（5）無合并神經(jīng)損傷、合并血管損傷、合并肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉疾病病史；（6）無活動性感染或近期感染；（7）隨訪時間≥6個月，保留術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料。

1.3 手術(shù)方法患者實施全麻，術(shù)中墊高患者受傷肩部，取肩部前外側(cè)弧形的切口，暴露肱骨近端。分開三角肌和胸大肌間隙，清除血腫，直視下進行牽拉復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時固定。C 型臂X 線機確認滿意后，分別選擇合適的PHILOS自鎖系統(tǒng)或LPHP 鎖定鋼板，于肱骨大結(jié)節(jié)以遠0.5 cm 處、結(jié)節(jié)間溝的后外側(cè)放置鋼板。逐一鉆空探測深度，擰入螺釘固定鋼板，C 型臂X 線機確認達到解剖復(fù)位，且接骨板位置及螺釘長短合適，沖洗止血，拔出臨時固定克氏針，置負壓引流管，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后48 h 內(nèi)拔出負壓引流管，第3 天開始行適量關(guān)節(jié)擺動運動，1 周后行適量運動，2 周后加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期行肩關(guān)節(jié)C型臂X線檢查骨折愈合情況，進行術(shù)后療效評估。

1.4 術(shù)后療效評價方法術(shù)后3個月疼痛評估采用直觀類比量表（visual analog scale，VAS）；分析患者肱骨頭內(nèi)翻角度；記錄并發(fā)癥人數(shù)。術(shù)后隨訪12～24個月，同時行C型臂X線機采集患者肩關(guān)節(jié)前后位、腋窩位及側(cè)位的影像學(xué)資料并分析恢復(fù)情況，關(guān)節(jié)功能評估采用Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分法［8］和Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（constant-murley system，CMS）［7］，采用末次隨訪評估數(shù)據(jù)。Neer 評分包括：疼痛35 分，功能使用情況30 分，活動度25 分，解剖位置10 分；滿分為100 分，累計90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為合格，＜70分為差。CMS評分包括：疼痛15分，肌力25分，日?；顒?0分，關(guān)節(jié)活動范圍40分；滿分為100分，分數(shù)越高表示功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，兩組間均值比較采用對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PHILOS 自鎖系統(tǒng)（圖1）和LPHP 鎖定鋼板（圖2）均能有效固定中老年人肱骨近端骨折。PHILOS 組患者的平均VAS 評分明顯低于LPHP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PHILOS 組患者的平均CMS 評分明顯高于LPHP 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1 PHILOS 自鎖系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折Fig.1 Treating proximal humeral fractures with PHILOS

Neer 評分顯示PHILOS 組的術(shù)后優(yōu)良率明顯高于LPHP 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。PHILOS 組的肱骨頭內(nèi)翻角度＜5°的患者人數(shù)明顯多于LPHP 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。PHILOS 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LPHP 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

圖2 LPHP 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折Fig.2 Treating proximal humeral fractures with LPHP

表2 對比PHILOS和LPHP 治療肱骨近端骨折術(shù)后VAS和CMS 評分Tab.2 Comparisons on VAS and CMS between PHILOS and LPHP ±s

表2 對比PHILOS和LPHP 治療肱骨近端骨折術(shù)后VAS和CMS 評分Tab.2 Comparisons on VAS and CMS between PHILOS and LPHP ±s

VAS CMS PHILOS 組1.42±0.58 84.62±2.03 LPHP 組2.33±0.83 80.20±1.77 t 值-6.045 11.039 P 值＜0.001＜0.001

表3 對比PHILOS和LPHP 治療肱骨近端骨折術(shù)后Neer評分Tab.3 Comparisons on Neer system between PHILOS and LPHP 例（%）

表4 對比PHILOS和LPHP 治療肱骨近端骨折術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角度Tab.4 Comparisons on varus of humerus between PHILOS and LPHP 例（%）

3 討論

肱骨近端骨折多由直接或間接暴力導(dǎo)致［9］。高能創(chuàng)傷性骨折多發(fā)于年輕人，然而由于中老年人隨著身體機能的下降、鈣質(zhì)的流失，容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，因此老年肱骨近端骨折患者的人數(shù)呈上升趨勢［10-11］。且中老年患者對于手術(shù)的耐受能力較差、肢體康復(fù)能力明顯降低，其骨骼強度的下降增加了手術(shù)的難度［12］。國際內(nèi)固定研究學(xué)會（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）根據(jù)生物學(xué)固定的概念研制了PHILOS 自鎖系統(tǒng)和LPHP 鎖定鋼板，從解剖學(xué)及生物力學(xué)方面分析，PHILOS和LPHP 更適用于肱骨近端骨折治療［13］。

表5 對比PHILOS和LPHP 治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥Tab.5 Comparisons on complications rate between PHILOS and LPHP 例

本次研究的新穎之處在于，回顧分析了90例年齡55～85歲的肱骨近端骨折患者的臨床資料，45例患者行PHILOS 自鎖系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，45例行LPHP 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。通過對比兩組患者的術(shù)后療效及機體康復(fù)情況，分析PHILOS 自鎖系統(tǒng)的優(yōu)勢。結(jié)果顯示，PHILOS 組患者的平均VAS 評分明顯低于LPHP 組、平均CMS 評分明顯高于LPHP 組；Neer 評分顯示PHILOS 組的術(shù)后優(yōu)良率明顯高于LPHP 組；PHILOS 組的肱骨頭內(nèi)翻角度＜5°的患者例數(shù)明顯多于LPHP 組；PHILOS 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LPHP 組。以上結(jié)果均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前對于PHILOS和LPHP 兩種鋼板的對比性研究仍然較少，尤其是對于中老年患者伴隨骨質(zhì)疏松、耐受力弱、恢復(fù)能力差等的因素，臨床上急需尋找更合適的鎖定鋼板系統(tǒng)治療肱骨近端骨折。本研究對PHILOS和LPHP 兩種系統(tǒng)進行對比性研究，通過VAS、Neer和CMS 評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于LPHP 鎖定鋼板，PHILOS 內(nèi)鎖系統(tǒng)能夠降低患者術(shù)后疼痛感的同時，促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。FARAJ等［14］分析131例肱骨近端骨折患者的療效發(fā)現(xiàn)，兩種鋼板鎖定系統(tǒng)均具有穩(wěn)定牢靠、功能恢復(fù)較好、滿意度高等優(yōu)點。KONRAD等［15］對比了兩種系統(tǒng)在治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折中的療效發(fā)現(xiàn)，PHILOS 在治療Ⅱ、Ⅲ部分骨折是具有微弱的優(yōu)勢，而對于復(fù)雜類型的Ⅳ部分肱骨近端骨折，兩種系統(tǒng)無明顯的區(qū)別。本實驗的回顧性分析結(jié)果顯示，在治療55～85歲的肱骨近端骨折患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分骨折時，PHILOS 內(nèi)鎖系統(tǒng)具有較為明顯的優(yōu)勢，與之前的文獻報道相一致。從解剖學(xué)上分析，LPHP 能堅強地固定肱骨近端骨折、具有較強的抗拔出力，同時能夠減少軟組和血管運輸?shù)钠茐?，但是LPHP 在治療老年骨質(zhì)疏松相關(guān)的肱骨近端骨折時，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率［16］。本次試驗術(shù)后隨訪LPHP 組患者，發(fā)現(xiàn)有18例患者術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角度＞5°，且有22例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，而對比PHILOS 組僅有的5例肱骨頭內(nèi)翻角度＞5°、4例出現(xiàn)并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這些結(jié)果說明，相比于LPHP 鎖定鋼板，PHILOS 自鎖系統(tǒng)具有降低術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢。骨折的嚴重程度是影響術(shù)后并發(fā)癥的一個重要應(yīng)訴，尤其是對于復(fù)雜的Ⅳ部分肱骨近端骨折，應(yīng)當(dāng)注重術(shù)中解剖復(fù)位并重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐［17-18］，PHILOS 自鎖系統(tǒng)能夠提供較強的角穩(wěn)定性、預(yù)防螺釘松動及復(fù)位丟失，且在早期功能訓(xùn)練的過程中，有助于保護同骨頭供血。長型的PHILOS 自鎖系統(tǒng)增厚了鋼板的桿部、增加了遠端鎖定加壓板的結(jié)合，有利于肱骨干骨折的修復(fù)［19］。本實驗的結(jié)果與之前的文獻報道具有一致性。

本次研究的不足之處在于：僅分析了PHILOS自鎖系統(tǒng)和LPHP 鎖定鋼板兩種手術(shù)方法在治療中老年肱骨近端骨折方面的異同；樣本量較小，數(shù)據(jù)分析結(jié)果的代表性具有局限性；沒有根據(jù)Neer 分型來分析中老年肱骨近端骨折患者在接受PHILOS自鎖系統(tǒng)和LPHP 鎖定鋼板治療之間的差異性；術(shù)后隨訪收集數(shù)據(jù)時，某些患者的隨訪時間較短，數(shù)據(jù)不全面；沒有從術(shù)后并發(fā)癥的類型方面分析PHILOS 自鎖系統(tǒng)和LPHP 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的差異性。下一步研究需要進一步擴大樣本量，研究不同的肱骨近端骨折治療方法在治療中老年患者時的優(yōu)劣性，為臨床提高中老年肱骨近端骨折患者的療效提供充足的證據(jù)。

綜上所述，相比于LPHP 鎖定鋼板，PHILOS 自鎖系統(tǒng)在治療中老年肱骨近端骨折時具有降低患者疼痛感、促進肱骨關(guān)節(jié)修復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢。