許軍軍 高靈靈 馮藝

1北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科（北京100044）；2北京大學(xué)臨床研究所（北京100091）

骶骨骨盆腫瘤起病隱匿，早期診斷困難，確診時往往腫瘤巨大，且累及血管、神經(jīng)、直腸等。骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)是一類手術(shù)難度大、出血多、手術(shù)時間長的手術(shù)。腹主動脈球囊阻斷技術(shù)的應(yīng)用，可以有效控制術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)的有效性和安全性［1-3］。術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺不張、胸腔積液、肺部感染、支氣管痙攣、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征等多種情況，是大手術(shù)后患者死亡和發(fā)病的重要原因［4］。我院是國內(nèi)外較有名的骨腫瘤診斷治療中心，在腹主動脈球囊輔助下進行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)技術(shù)成熟，經(jīng)驗豐富。在臨床實踐過程中，觀察到這類患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，考慮與手術(shù)時間長、機械通氣時間長、術(shù)中出血多、大量輸血輸液有關(guān)。另外，解除腹主動脈球囊阻斷后所造成的缺血再灌注肺損傷因素也不容忽略。

由于骶骨骨盆腫瘤發(fā)病率較低，目前尚沒有關(guān)于這類手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及危險因素的研究。本研究回顧性分析341例患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素，為臨床提供參考，從而優(yōu)化圍術(shù)期管理措施以改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用麻醉單檢索及人工篩選的方式，選擇2016年5月3日至2018年5月3日在北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者。

所選病例均采用氣管插管全身麻醉，通氣模式均相同，呼吸參數(shù)設(shè)置基本一致。麻醉用藥均采用臨床常規(guī)用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛均為阿片類藥物靜脈PCA 模式。所有患者均放置低位腹主動脈球囊，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗，在充分暴露腫瘤準(zhǔn)備切除腫瘤前適時進行腹主動脈球囊阻斷以利手術(shù)操作并減少出血，根據(jù)術(shù)中出血情況、動脈血氣的結(jié)果以及麻醉醫(yī)生的判斷進行輸血輸液。球囊阻斷時間長短由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)進程決定。

1.2 方法采用回顧性分析，收集與肺部并發(fā)癥發(fā)生可能相關(guān)的影響因素，包括年齡、性別、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否吸煙、肺部基礎(chǔ)疾?。òǚ伟?、肺轉(zhuǎn)移癌、COPD、哮喘等）、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前白蛋白值、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量（包括壓積紅細胞和血漿量）、術(shù)中總輸入量（包括輸血量和輸注晶體、膠體液的總量）、術(shù)中入量-出量（術(shù)中總輸入量減去術(shù)中尿量及出血量）、腹主動脈球囊阻斷的時間及次數(shù)，并收集患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后肺部并發(fā)癥包括術(shù)后肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔積液、呼吸功能衰竭、肺栓塞等。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻［5］，即出現(xiàn)感染的一般征象，至少符合1條下述標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者接受抗生素；（2）核心體溫＞38 ℃；（3）白細胞升高，＞12 000/μL；（4）存在肺部來源感染的體征，至少符合1 條下述標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)或有變化的咳痰；②新發(fā)或有變化的胸部X 線片透明度改變［6］。本研究中，診斷由臨床醫(yī)生初步診斷，隨后經(jīng)影像學(xué)檢查或化驗檢查確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS 9.4 統(tǒng)計分析軟件包（SAS Proprietary software 9.4，Licensed to PEKING UNIVERSITY HEALTH SCIENCE CENTER，Site 11202165）進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用例數(shù)和率表示。對于可能影響應(yīng)用腹主動脈球囊行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，采用單因素和多因素Logistic 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共篩選患者345例，因4例患者腹主動脈球囊阻斷時間不詳，故納入分析的患者為341例，其中男181例，女160例，平均年齡（43.56±15.75）歲。

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥341例患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥63例（18.5%），其中肺部感染48例（14.1%），胸腔積液25例（7.3%），肺膨脹不全/肺不張13例（3.8%），低氧血癥/呼吸功能衰竭3例（0.9%），肺水腫1例（0.3%），無1例死亡。

2.3 Logistic 回歸分析單因素Logistic 分析表明，應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險因素有：年齡（≥60歲）、ASA 分級（Ⅱ級和Ⅲ級）、術(shù)中出血量（＞4 000 mL）、球囊阻斷總時間（＞120 min）、球囊阻斷次數(shù)（＞1次）、術(shù)中輸血量（＞4 000 mL）、術(shù)中總輸入量（＞8 000 mL）（P＜0.05或P＜0.01）（表1）；多因素Logistic 分析表明：年齡（≥60歲）、ASA 分級（Ⅲ級）和球囊阻斷總時間（＞120 min）是獨立危險因素（表2）。

3 討論

本研究是對應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素進行探討?；仡櫺苑治隽?41例患者，結(jié)果顯示術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為18.5%，肺部感染、胸腔積液、肺膨脹不全/肺不張位列發(fā)生率的前3 名。患者因素（包括年齡≥60歲和ASA 分級Ⅲ級）和術(shù)中腹主動脈球囊阻斷總時間（＞120 min）是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。

大手術(shù)后的術(shù)后肺部并發(fā)癥是死亡和發(fā)病的重要原因［4］。術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者的住院時間也顯著高于低?；颊撸?］。預(yù)測并早期識別發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的高?；颊呖深A(yù)防性采取措施并給予及時治療，具有重要的臨床意義。國外近期一項大樣本前瞻性觀察性研究顯示，應(yīng)用肌松劑的全身麻醉下行非心臟手術(shù)的患者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為7.6%，高危的手術(shù)類型包括胸內(nèi)手術(shù)和上腹部開腹手術(shù)［5］。骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)手術(shù)難度大，出血多，從本研究結(jié)果看，即使應(yīng)用了腹主動脈球囊阻斷技術(shù)，平均手術(shù)時間仍長達4～5 h，平均術(shù)中出血量約2 000 mL，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率達18.5%，遠高于一般手術(shù)類型。

表1 應(yīng)用腹主動脈球囊行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of postoperative pulmonary complications in patients with pelvic and sacrum tumor resection using abdominal aortic balloon occlusion ±s，例

表1 應(yīng)用腹主動脈球囊行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of postoperative pulmonary complications in patients with pelvic and sacrum tumor resection using abdominal aortic balloon occlusion ±s，例

變量年齡（歲）≤35 36～59≥60 ASA 分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級術(shù)中出血量（mL）≤2 000 2 000～4 000 4 000～6 000＞6 000球囊阻斷總時間（min）≤60 60～120＞120球囊阻斷次數(shù)1次＞1次術(shù)中輸血量（mL）≤2000 2 000～4 000 4 000～6 000＞6 000術(shù)中總輸入量（mL）≤4 000 4 000～6 000 6 000～8 000＞8 000例數(shù)123 155 63 95 227 18 210 101 21 9 92 193 56 301 40 216 95 24 6 82 118 72 69有/無（肺部并發(fā)癥）17/106 28/127 18/45 10/85 46/181 7/11 29/181 22/79 7/14 5/4 14/78 28/165 21/35 46/255 17/23 31/185 18/77 10/14 4/2 11/71 17/101 9/63 26/43 B-0.318 0.914 0.765 1.688-0.553 1.138 2.054--0.056 1.207-1.410-0.333 1.450 2.480-0.083-0.081 1.362 SE-0.334 0.382 0.373 0.588-0.313 0.504 0.700-0.355 0.401-0.358-0.326 0.457 0.888-0.417 0.482 0.408 Wald-0.906 5.720 4.207 8.247-3.114 5.093 8.610-0.025 9.078-15.544-1.044 10.054 7.805-0.040 0.028 11.122 P 值-0.341 0.017-0.040 0.004-0.078 0.024 0.003-0.875 0.003-＜0.000 1-0.307 0.002 0.005-0.842 0.866 0.001 OR（95%CI）-1.375（0.714，2.648）2.494（1.179，5.275）-2.148（1.035，4.461）5.409（1.709，17.119）-1.738（0.941，3.212）3.121（1.161，8.385）7.798（1.978，30.749）-0.945（0.471，1.896）3.343（1.525，7.329）-4.097（2.032-8.260）-1.395（0.737，2.642）4.263（1.740，10.445）11.935（2.096，67.962）-1.086（0.480，2.459）0.922（0.359，2.370）3.903（1.753，8.688）

本研究中，術(shù)前因素中的年齡和ASA 分級是這類患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，這一結(jié)果與多項研究報道的結(jié)果一致［5-7］。值得注意的是，各研究對ASA 分級的研究結(jié)果是一致的（ASAⅢ級或更多），但在年齡的分界值上略有差異［5-7］，考慮與手術(shù)類型不同及醫(yī)療水平差異有關(guān)。由于骶骨骨盆腫瘤患者多為青壯年，本研究將年齡的分界值定為35歲和60歲，今后可進行前瞻性大樣本研究以更精確地進行年齡劃分。

腹主動脈球囊阻斷技術(shù)雖然在控制骶骨骨盆手術(shù)出血方面應(yīng)用價值較大［1-3］，但腹主動脈被球囊阻斷后，遠端組織會繼發(fā)缺血缺氧，解除阻斷后，缺血組織會釋放毒性代謝產(chǎn)物，發(fā)生缺血再灌注損傷，造成多器官的功能紊亂，包括肺損傷［8］。有動物試驗研究腹主動脈球囊阻斷30、60和120 min 后繼發(fā)的缺血再灌注損傷，研究表明，球囊阻斷120 min 組，與基線相比，吸氣峰壓顯著升高，且3 組肺組織活檢均顯示肺泡充血和肺不張［9］。本研究結(jié)果也顯示，腹主動脈球囊阻斷時間超過120 min 是此類患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素。缺血再灌注肺損傷的發(fā)生與缺血期間的炎性因子增加有關(guān)，包括IL-6和TNF-α［10］。炎性因子增加會造成肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加，導(dǎo)致非心源性肺水腫。缺血再灌注損傷的存在也促使人們尋找減輕缺血再灌注的措施，包括間斷［11］和部分阻斷［12］，即將球囊部分充盈以允許一定程度的血流通過或間斷充盈以保證組織灌注，但這些方法均未在臨床上進行大樣本的驗證。有研究表明，右美托咪定聯(lián)合烏司他丁能夠減輕圍術(shù)期的炎性反應(yīng)和氧化反應(yīng)，對肺葉切除術(shù)患者的肺損傷具有保護作用［13］。由于腹主動脈球囊阻斷解除后也存在肺部的缺血再灌注損傷，也有氧自由基和炎性因子的參與，因此，未來也可進行前瞻性研究對右美托咪定與烏司他丁聯(lián)合用于此類手術(shù)的肺保護性作用進行探討。另外，有動物試驗表明，Lazaroid U-74389G（一種抗脂質(zhì)過氧化藥物）可減輕胸腹主動脈阻斷解除后的肺缺血再灌注損傷［14］，這些均是進一步研究的方向。

表2 應(yīng)用腹主動脈球囊行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of postoperative pulmonary complications in patients with pelvic and sacrum tumor resection using abdominal aortic balloon occlusion

目前對腹主動脈球囊的適宜阻斷時間尚無定論?，F(xiàn)有研究一般建議將單次持續(xù)球囊阻斷時間限定在60～90 min，以避免引起動脈壁損傷，遠端肢體缺血壞死，器官損傷或多器官功能障礙，如需二次阻斷需間隔10～15 min 后再次充盈球囊［15-17］。目前并沒有研究對多次球囊阻斷的總時間進行探討。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，球囊阻斷2次及以上的患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險是球囊阻斷1次患者的4 倍；多因素分析發(fā)現(xiàn)，球囊阻斷總時間超過120 min 是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，是阻斷時間不超過60 min 患者的2.6 倍。由此可見，即使單次球囊阻斷時間不長，但多次球囊阻斷以及多次球囊阻斷的總時間仍會影響患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，這對今后的臨床實踐具有提示意義。

本研究具有一定的局限性。首先，受回顧性研究限制，臨床資料的收集并不完善，如患者資料中的“吸煙”是指未戒煙的患者，對從不吸煙的患者和已戒煙的患者并未進行區(qū)分。其次，術(shù)后肺部并發(fā)癥的診斷有賴于臨床醫(yī)師的判斷，再進行影像學(xué)檢查及化驗檢查的確診，因此一些未引起明顯癥狀的肺部感染、胸腔積液、肺不張可能會被忽略，導(dǎo)致對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的低估。最后，本研究的樣本量相對較小，使結(jié)果存在一定的局限性。未來可行大樣本量的前瞻性研究，全面采集臨床資料，進一步分析此類患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素以及對患者死亡率、病死率和遠期生存率的影響，并可采取一系列降低缺血再灌注肺損傷的措施予以干預(yù)。

綜上所述，年齡≥60歲、ASA 分級Ⅲ級、術(shù)中腹主動脈球囊阻斷總時間超過120 min的患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險高，應(yīng)重視對這部分患者術(shù)前的呼吸功能評估，術(shù)中及術(shù)后的呼吸功能監(jiān)測，采取相應(yīng)的護理及治療措施以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。