梁磊 王毓斌 邵晉凱

1山西醫(yī)科大學(xué)（太原030000）；2山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院泌尿外科（太原030000）

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）起源于腎小管上皮，占腎內(nèi)腫瘤的90%［1］。以往根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）一直是腎腫瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)，然而，越來越多的證據(jù)表明RN 后患者更容易發(fā)展為慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）或終末期腎臟疾病，這可能與心血管疾病的發(fā)病率增加有關(guān)［2］。對(duì)于局限性腎癌，腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）由于能最大限度保留腎單位，進(jìn)而保護(hù)腎功能，且具有與RN 相似的腫瘤學(xué)預(yù)后，已成為早期腎癌的首選治療方法［3］。已有研究表明，對(duì)于T1 期腎腫瘤，與RN 相比，PN 術(shù)后患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于RN，使得正常腎臟功能得到最大限度保留，且未導(dǎo)致遠(yuǎn)期生存率降低［4-5］。然而，PN 后仍有部分患者出現(xiàn)腎功能下降，甚至發(fā)展為慢性腎衰竭。對(duì)于影響PN 后腎功能變化的危險(xiǎn)因素，目前國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道，但究竟哪些是影響術(shù)后腎功能的主要因素仍不明確。本研究的目的是依據(jù)術(shù)前術(shù)后腎功能變化，對(duì)可能影響腎功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院2016年6月至2018年6月行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的63例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)、單發(fā)腎腫瘤，且對(duì)側(cè)腎臟功能正常；（2）腫瘤直徑≤7 cm，為外生型；（3）均行LPN，無中轉(zhuǎn)開腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孤立腎或多發(fā)腎腫瘤；（2）影像學(xué)提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血管癌栓；（3）合并有腎結(jié)石、腎積水等慢性疾??；（4）術(shù)后3個(gè)月不接受腎核素掃描檢查。

1.2 方法

1.2.1 腎功能評(píng)估所有患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均使用99mTc-DTPA 腎核素掃描評(píng)估雙腎功能，患者取仰臥位，“彈丸”方式靜脈注入Tc99m-DTPA6Ci，即刻行腎動(dòng)態(tài)顯像，根據(jù)放射性藥物被清除的速度及數(shù)量，運(yùn)用Gate′s 公式計(jì)算雙側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）。分析影響術(shù)后術(shù)腎功能變化的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 手術(shù)方法簡要手術(shù)方法：全麻后取健側(cè)臥位，折刀位固定，常規(guī)腰背部三點(diǎn)式穿刺，分別置入Troca，調(diào)整氣腹壓為12 mmHg，清理腎周脂肪，充分顯露腎腫瘤及邊界，沿腰大肌游離腎臟背側(cè)，在弓狀韌帶處尋找腎動(dòng)脈，打開動(dòng)脈鞘，使用血管夾夾閉腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，用剪刀在距離腫物0.5 cm 處將腫物完整切除，使用倒刺線逐層縫合創(chuàng)面深層及淺層，使用hem-o-lock 鉗夾縫線殘端，防止滑脫，縫合完畢后放開血管夾，檢查創(chuàng)面有無滲血，觀察腎皮質(zhì)血運(yùn)恢復(fù)情況，標(biāo)本取出后于B 點(diǎn)穿刺孔留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)中基本情況所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成，平均手術(shù)時(shí)間為（109.76±21.35）min，平均熱缺血時(shí)間（warm ischemia time，WIT）為（23.52±4.72）min，術(shù)中平均出血量為（129.21±90.93）mL。所有患者均在后腹腔鏡下阻斷腎動(dòng)脈前提下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。

1.2.4 術(shù)后基本情況術(shù)后所有患者恢復(fù)良好，無腎周積液、出血、漏尿、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，均順利出院。術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌40例，嫌色細(xì)胞癌3例，乳頭狀細(xì)胞癌4例，多房囊性細(xì)胞癌1例，嗜酸細(xì)胞瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤14例，術(shù)后切緣均為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，腫瘤部位采用多重比較的LSD-t檢驗(yàn)，多個(gè)比較采用方差分析。以術(shù)后術(shù)腎GFR 為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共有63例患者，其中男43例，女20例，年齡范圍34～77歲，平均（58.68±8.67）歲；BMI 范圍20.43～37.95 kg/m2，平均（26.00±3.09）kg/m2；其中25例合并高血壓病，23例合并糖尿?。籖.E.N.A.L 評(píng)分為4～9 分，平均（6.24±1.41）分；術(shù)前患腎GFR 水平為18.6～55.2 mL/min，平均（43.99±6.74）mL/min；腫瘤位于上極25例，中極20例，下極18例。

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后雙腎功能變化情況對(duì)于患側(cè)腎臟及健側(cè)腎臟GFR，結(jié)果表明患側(cè)腎臟術(shù)后3個(gè)月GFR 水平明顯降低，平均下降（11.36±5.40）mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后血肌酐與術(shù)前相比并無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），健側(cè)腎臟術(shù)后3個(gè)月GFR 表現(xiàn)出輕微升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后雙腎功能變化情況Tab.1 Changes of bilateral renal function before and after operation ±s，mL/min

表1 患者術(shù)前及術(shù)后雙腎功能變化情況Tab.1 Changes of bilateral renal function before and after operation ±s，mL/min

組別肌酐（mg/dL）患腎GFR健腎GFR術(shù)前77.57±14.71 43.99±6.74 42.40±5.07術(shù)后3個(gè)月78.8±13.99 32.63±10.95 43.08±3.00 t 值-1.732 16.682 1.495 P 值0.088＜0.001 0.140

2.3 影響術(shù)后患腎GFR 變化的因素分析對(duì)影響術(shù)后患腎GFR 變化的單因素分析結(jié)果顯示，性別、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理類型等因素進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)于年齡、高血壓、BMI、R.E.N.A.L 評(píng)分、WIT等因素進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于腫瘤部位采用多重比較的LSD-t檢驗(yàn)，結(jié)果表明腫瘤部位與LPN 術(shù)后患腎功能惡化無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 影響術(shù)后術(shù)腎功能變化的多元線性回歸分析對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素再進(jìn)行多元線性回歸分析，決定系數(shù)R2=0.969。結(jié)果顯示：年齡（B′=-0.270，P＜0.001）、R.E.N.A.L評(píng)分（B′=-0.076，P=0.010）、WIT（B′=-0.117，P=0.008）、術(shù)前患腎GFR 水平（B′=0.691，P＜0.001）是影響術(shù)后患腎功能下降的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中年齡、R.E.N.A.L 評(píng)分及WIT 與術(shù)后術(shù)腎GFR 呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前患腎GFR 與其呈正相關(guān)。見表3。

表2 影響術(shù)后術(shù)腎GFR 變化的相關(guān)因素Tab.2 Analysis of related factors affecting the changes of GFR in the kidneys after operation ±s

表2 影響術(shù)后術(shù)腎GFR 變化的相關(guān)因素Tab.2 Analysis of related factors affecting the changes of GFR in the kidneys after operation ±s

因素年齡（歲）性別高血壓糖尿病BMI（kg/m2）R.E.N.A.L 評(píng)分WIT（min）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）病理類型腫瘤部位分組＞60≤60男女有無有無≥28＜28中分組低分組≥25＜25≥105＜105≥100＜100惡性良性上極中極下極例數(shù)25 38 43 20 25 38 23 40 14 49 28 35 29 34 35 28 40 23 48 15 25 20 18患腎GFR 變化14.34±4.61 9.40±5.02 11.62±5.24 10.80±5.84 13.00±4.80 10.27±5.56 12.19±3.98 10.88±6.07 14.41±4.71 10.49±5.31 13.70±5.44 9.48±4.64 15.44±3.20 7.87±4.37 11.57±5.37 11.09±5.54 12.31±5.54 9.71±4.83 11.62±5.25 10.51±5.98 10.32±5.16 11.43±5.18 12.72±5.94 t/F 值3.950 0.555 2.010 1.030 2.493 2.698 7.927 0.345 1.873 0.690 1.038 P 值＜0.001 0.581 0.049 0.307 0.015 0.002＜0.001 0.731 0.066 0.493 0.361

表3 影響術(shù)后術(shù)腎功能變化的相關(guān)因素的多元線性回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of related factors affecting postoperative renal function

3 討論

近年來，PN 已逐漸替代RN 成為T1a 期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在臨床上得到廣泛應(yīng)用［6-8］。盡管與RN相比，PN可保留腎單位，但術(shù)后腎功能損害也是常見的，盡管這種損害是暫時(shí)性的，但在手術(shù)后的第1天，臨床上GFR明顯下降了16%～30%［9］。最近發(fā)布的AUA 指南認(rèn)為在管理腎腫瘤患者時(shí)必須考慮腎功能的預(yù)后，它明確指出，醫(yī)師需評(píng)估術(shù)前腎功能、CKD 分期、尿蛋白檢查和向患者講解對(duì)腎臟腫塊手術(shù)干預(yù)的意義［10］。目前認(rèn)為，影響PN 術(shù)后腎功能恢復(fù)的主要因素包括年齡、性別、腫瘤大小及復(fù)雜性、術(shù)前腎功能水平、手術(shù)方式、WIT、剩余腎組織體積等［11］。一項(xiàng)關(guān)于RN、PN、消融及主動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)于腎功能預(yù)后的Meta 分析顯示，與PN 相比，RN后eGFR下降10.5 mL/（min·1.73 m2），CKD ≥3期或更差、甚至發(fā)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)很高，盡管所有的PN 及RN 發(fā)生急性腎功能不全（acute renal insufficiency，AKI）的風(fēng)險(xiǎn)是相似，但研究表明T1a期行RN 后AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［12］。

我院自2016年6月至2018年6月共有63例行LPN的患者，其中2例為雙側(cè)腎腫瘤患者，分期行LPN，1例患者因術(shù)后出現(xiàn)出血，行患腎根治性切除術(shù)，1例為孤立腎患者，此4例均未納入此次研究。相關(guān)研究表明PN 術(shù)后3個(gè)月腎功能處于最低點(diǎn)，此后逐漸恢復(fù)并趨于穩(wěn)定［13］。DAWIDEK等［14］對(duì)行腹腔鏡或機(jī)器人輔助的PN 患者的術(shù)前、術(shù)后3 d、6～12 周和1年的腎功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～12 周的腎功能恢復(fù)最佳相當(dāng)于1年的長期恢復(fù)。因此本研究選取LPN術(shù)后3個(gè)月作為參考點(diǎn)，收集患者年齡、性別、BMI、WIT、手術(shù)時(shí)間、R.E.N.A.L 評(píng)分、雙腎術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的GFR、病理類型、伴隨疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）、術(shù)中出血量、腫瘤部位、血肌酐等臨床資料，分析影響患腎GFR惡化的危險(xiǎn)因素。以往多采用血清尿素氮和血肌酐作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，但腎功能損傷＜50%時(shí)，血肌酐一般無明顯變化，而GFR 是反應(yīng)腎小球?yàn)V過的直接指標(biāo)，腎核素掃描中放射性示蹤劑99mTc-DTPA 幾乎完全被腎小球?yàn)V過，測(cè)定其清除率能準(zhǔn)確反映GFR［15］。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月血肌酐較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后患腎GFR 平均下降（11.36±5.40）mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），因此將GFR 作為評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后腎功能變化的指標(biāo)。由于國內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)于手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量暫無明確界限，本研究中均取中位數(shù)為分界值進(jìn)行分組。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、BMI、R.E.N.A.L 評(píng)分、WIT、術(shù)前患腎GFR 水平與術(shù)后早期腎功能惡化具有相關(guān)性，而多因素分析結(jié)果表明，年齡、R.E.N.A.L 評(píng)分、WIT、術(shù)前患腎GFR 水平是LPN 術(shù)后早期腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MASHNI等［16］報(bào)道患者年齡和術(shù)前eGFR對(duì)PN 后CKD的發(fā)展有顯著相關(guān)性。WINER等［17］對(duì)387例行PN 患者的基本資料進(jìn)行回顧性分析，單因素結(jié)果顯示：高齡、大腫瘤、男性、吸煙和高血壓與術(shù)前GFR 降低有關(guān)，多因素分析中顯示高齡、術(shù)前低水平eGFR和WIT 是術(shù)后腎功能下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其年齡分組依據(jù)中位數(shù)60.1歲為界限。另外，其研究結(jié)果還表明術(shù)后腎功能恢復(fù)可持續(xù)12個(gè)月。然而，SATASIVAM等［18］研究表明，這些合并癥也可以影響PN 后的功能恢復(fù)，與沒有這些合并癥的患者相比，糖尿病和高血壓患者在PN 后更容易出現(xiàn)GFR 下降。唐剛等［19］研究顯示只有年齡＞60歲時(shí)才有腎功能損害。在本研究中，單因素及多因素結(jié)果均表明高齡是術(shù)后GFR下降的危險(xiǎn)因素，而高血壓只在單因素分析中表現(xiàn)出與術(shù)后GFR 惡化具有相關(guān)性，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。另外，在收集資料時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并高血壓及糖尿病的患者術(shù)前總GFR 均高于合并高血壓或合并糖尿病的患者，而且患有高血壓或（和）糖尿病時(shí)間越長，術(shù)前總GFR 下降越明顯，但由于樣本數(shù)量較少，未給予單獨(dú)分析。

瓦斯里江瓦哈甫等［20］發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年的BMI 變化差值及術(shù)前eGFR 是預(yù)示術(shù)后eGFR 改變的顯著因素，術(shù)后1年組及3年組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其未研究術(shù)前BMI對(duì)術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響。REINSTATLER等［21］報(bào)道BMI 是腎切除術(shù)后腎功能下降的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。肥胖可導(dǎo)致腎小球高濾過、腎血漿流量增加、濾過分?jǐn)?shù)及腎小管對(duì)鈉的重吸收增多，這是導(dǎo)致肥胖相關(guān)性腎小球病發(fā)生的重要機(jī)制［22］。本研究中，依據(jù)《中國成人肥胖癥防治專家共識(shí)》［23］，將術(shù)前患者分為肥胖（BMI ≥28 kg/m2）及非肥胖組，單因素結(jié)果顯示肥胖與術(shù)后患腎GFR 下降顯著相關(guān)，但多因素分析結(jié)果則表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究收集63例患者的R.E.N.A.L 評(píng)分為4～9 分，將其分為低分組和中分組，分析結(jié)果結(jié)果顯示中分組術(shù)后患腎GFR 下降明顯，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多元回歸分析也表明R.E.N.A.L評(píng)分≥7 是術(shù)后患腎GFR 下降的危險(xiǎn)因素。MIYAKE等［24］評(píng)估R.E.N.A.L 評(píng)分在48例行RAPN的患者術(shù)后早期腎功能變化的影響，結(jié)果顯示R.E.N.A.L 評(píng)分有助于預(yù)測(cè)術(shù)后腎功能的變化。OKHUNOV等［25］研究表明中度及高度復(fù)雜腎腫瘤術(shù)后腎功能較低度復(fù)雜腎腫瘤均有顯著變化，而二者之間腎功能變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于R.E.N.A.L 評(píng)分對(duì)于術(shù)后腎GFR 變化的影響報(bào)道較少，主要報(bào)道R.E.N.A.L 評(píng)分對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及手術(shù)方式的選擇［26-27］。然而MUFARRIJ等［28］對(duì)92例行RAPN的患者依據(jù)R.E.N.A.L 評(píng)分將其分為低、中、高3 組，比較3 組在熱缺血時(shí)間、平均失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腎小球?yàn)V過率的變化等指標(biāo)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示三者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否能用于預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

我院腎腫瘤患者均在單獨(dú)阻斷腎動(dòng)脈的前提下行LPN，術(shù)中WIT 平均為（23.52±4.72）min，WIT的最小值為11 min。腫瘤切除過程中，腎臟血流的阻斷及重建后的缺血再灌注損傷已被證明與急性腎損傷和慢性腎損傷有關(guān)，因此，術(shù)后腎功能的恢復(fù)程度與WIT是相關(guān)的［29］。然而，最近有文獻(xiàn)［30］報(bào)道，WIT 對(duì)于PN 術(shù)后腎功能的惡化及CKD的發(fā)生率無關(guān)或僅起次要作用，腎實(shí)質(zhì)的保留才是PN 后腎功能恢復(fù)的重要因素。LEE等［31］發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的WIT 并不是一個(gè)術(shù)后發(fā)生CKD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且不是PN 后腎功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。除此之外，還將患者分為5個(gè)亞組，評(píng)估熱缺血時(shí)間達(dá)到50 min的影響。結(jié)果表明，PN 后遠(yuǎn)期腎功能主要取決于保留腎實(shí)質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量，雖然缺血的類型和持續(xù)時(shí)間仍是最重要的可變因素，但并不值得進(jìn)一步評(píng)估。然而，曹靖等［32］將WIT分為＜20 min、20～30 min 及≥30 min，分析WIT 對(duì)于LPN 術(shù)后早期腎功能的影響，結(jié)果顯示W(wǎng)IT 是LPN 術(shù)后早期腎功能早期損害的主要因素，且缺血時(shí)間越長，術(shù)后腎功能恢復(fù)越緩慢。有研究表明WIT 最好控制在25 min 以內(nèi)，如果超過25 min，不但導(dǎo)致術(shù)后殘余腎臟出現(xiàn)不可逆的彌散功能障礙，而且會(huì)使術(shù)后術(shù)腎前3個(gè)月腎功能出現(xiàn)不可逆損傷［32］。本研究將WIT 分為≥25 min 及＜25 min，單因素分析顯示W(wǎng)IT 與LPN 術(shù)后早期腎功能下降有相關(guān)性，多元線性回歸分析也顯示W(wǎng)IT 是LPN術(shù)后早期腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究雖然目前WIT 對(duì)于遠(yuǎn)期腎功能的影響持懷疑態(tài)度，但對(duì)于術(shù)后早期腎功能損傷是肯定的，研究早期腎功能損害的WIT 臨界值仍具有重要意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為LPN 術(shù)后影響患腎功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子包括年齡、WIT、R.E.N.A.L 評(píng)分、術(shù)前患腎GFR 水平。此次研究中未將保留腎實(shí)質(zhì)體積作為相關(guān)因素納入分析，且完成所有LPN 非同一術(shù)者，對(duì)分析結(jié)果難免產(chǎn)生偏倚，另外，本次分析樣本量較少，因此，對(duì)于LPN 術(shù)后早期患腎功能恢復(fù)的影響因素仍需要大樣本進(jìn)一步評(píng)估。