邸雅楠，蘇志強

腦梗死是神經(jīng)科臨床常見的疾病，復發(fā)率高、致殘率高，嚴重影響患者的生活質量。吞咽困難是腦梗死后較常見的神經(jīng)功能障礙之一，有報道腦梗死后吞咽困難發(fā)病率約為29%～81%[1]。腦梗死后吞咽困難常常出現(xiàn)焦慮和抑郁的表現(xiàn)，如主動性差、情感低落、對生活喪失興趣以及注意力渙散、記憶學習能力下降等[2]。另外，焦慮和抑郁又妨礙了患者后期吞咽功能的恢復[3]。由于吞咽功能障礙和抑郁之間的相互作用，從而導致了患者回歸社會能力、生活質量的下降以及死亡率的增加[4]。因此，早期識別、診斷、干預急性腦梗死后吞咽困難患者的抑郁狀態(tài)，對于卒中患者的各項神經(jīng)功能恢復至關重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月～12月于哈醫(yī)大一院神經(jīng)內(nèi)科住院急性腦梗死患者108例。其中男性患者59例，女性患者49例。入組標準：(1)符合2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會定制的中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準，病灶部位由DWI獲?。?2)既往無吞咽功能異常；(3)患者神清可交流，NIHSS<5分，入院病程≥7 d、年齡≤85 歲；(4)取得知情同意。排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)病情原因不能配合檢查者；(3)既往有抑郁癥或器質性精神疾病者；(4)其他已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響認知功能者(如帕金森、癡呆)；(5)酗酒、藥物依賴史者；(6)嚴重肺部感染、心衰、尿毒癥等嚴重病癥者。

1.2 方法 患者入院后吞咽功能采用洼田飲水試驗進行評價。伴有吞咽障礙患者分為吞咽困難組，將沒有吞咽障礙患者分為吞咽正常組。飲水試驗Ⅰ級為正常，為吞咽正常組，Ⅱ～Ⅲ級為輕度吞咽困難組，Ⅳ級為中度吞咽困難組，Ⅴ級為重度吞咽困難組。采用《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》推薦的診斷標準[5]：根據(jù)患者有無PSD，將患者分為PSD組和NPSD組，對PSD組，依照漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)進行評估，HAMD評分≥8分為輕度抑郁，≥21分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁。所有受試者均由2名正規(guī)培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進行評估。

2 結 果

2.1 急性腦梗死患者抑郁檢出率比較 共收集108例急性腦梗死患者，其中吞咽困難組共52例，診斷PSD的共36例，占69.2%，以輕中度抑郁為主，吞咽正常組共56例，診斷PSD的共20例，占35.7%，吞咽困難組PSD發(fā)生率明顯高于吞咽正常組(見表1)。

2.2 一般資料分析 急性腦梗死患者吞咽困難組伴有抑郁與不伴有抑郁的患者進行一般資料、病史、危險因素進行分析，比較發(fā)現(xiàn)糖尿病、吸煙史差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

根據(jù)單因素分析結果及文獻中已經(jīng)證實為抑郁發(fā)病的高危因素納入多元Logistic回歸分析。分析結果顯示：糖尿病及吸煙史是腦卒中吞咽功能障礙患者PSD發(fā)生的獨立危險因素(見表3)。

2.3 吞咽功能障礙程度與抑郁的相關性 根據(jù)本組病例研究，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者伴吞咽功能障礙級別越高，越容易出現(xiàn)抑郁，而且抑郁的程度越嚴重(見表4、圖1)。

2.4 急性腦梗死患者伴吞咽困難PSD發(fā)生與病灶部位的關系 本研究發(fā)現(xiàn)不同卒中部位急性腦梗死患者伴吞咽困難PSD發(fā)生率不完全相同，其中以腦干梗死居多(見表5)。

表1 兩組患者發(fā)生抑郁狀態(tài)比較

表2 對吞咽困難組中PSD和NPSD一般資料、病史等單因素分析

表3 多元Logistic回歸分析

表4 吞咽困難組各級別的抑郁患病數(shù)量

圖1 PSD組患者隨著吞咽困難級別增加，患者抑郁評分逐漸增加

表5 不同病灶部位PSD發(fā)病率

3 討 論

3.1 急性腦梗死吞咽困難患者PSD的發(fā)病情況 吞咽困難是急性腦梗死患者較常出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙之一，研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后吞咽障礙患者易出現(xiàn)煩躁不安、情緒性格改變、心境低落等負面情緒[6～8]。腦梗死后吞咽困難患者常見的心理問題為抑郁，多表現(xiàn)為負性情感增強、思維活動遲緩、意志活動減低等，與腦卒中預后密切相關[9]。吞咽困難與肢體癱瘓相比，未引起醫(yī)師的足夠重視，另外卒中后抑郁尚無客觀的診斷標準，造成很多抑郁患者的治療延誤，因此明確患者抑郁狀態(tài)可有助于吞咽功能障礙患者積極配合康復，改善預后，提高生活質量。

腦梗死患者中出現(xiàn)抑郁的占到了20%～60%[3]。患者出現(xiàn)PSD極大地降低其生存質量[10～12]。本研究共收集108例急性腦梗死患者，其中吞咽困難患者52例，PSD共36例，占69.2%。Rob等[13]在一項前瞻性研究中顯示，吞咽困難患者中32.6%出現(xiàn)臨床相關的抑郁癥狀。對有吞咽困難和抑郁的患者研究顯示抑郁癥與吞咽困難的病因學之間沒有顯著相關性，但抑郁癥與吞咽困難風險增加顯著相關[14，15]。腦梗死后吞咽困難患者PSD發(fā)病率不同可能是種族和診斷依據(jù)不同所造成。

3.2 吞咽困難組的基本資料及腦血管病高危因素對比

3.2.1 一般資料 本研究對吞咽困難組中PSD組和NPSD組間比較性別、年齡、文化程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Manor的研究結果一致[16]。有研究發(fā)現(xiàn)相對男性，女性抑郁的發(fā)生率明顯增高[17]，分析原因可能是女性特有的性格以及和激素調節(jié)有關，再加上心理、家庭及社會地位等多方面因素的影響，難以從各種影響中抽離，容易出現(xiàn)情緒低落、喪失興趣等抑郁癥狀。但赫貴峰等[18]研究認為PSD在男性患者中發(fā)生率為 46.43%，女性患者中發(fā)生率為50.55%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另外，有研究認為發(fā)現(xiàn)年齡較大是PSD發(fā)生的危險因素之一，原因可能是由于年齡越大，大腦可塑性降低、功能減退，使人容易出現(xiàn)無助感、孤單感[19]，另外突發(fā)的急性腦梗死給患者造成巨大心理負擔，進一步促進了抑郁的發(fā)生。此外，Altieri等[20]研究發(fā)現(xiàn)受教育程度較高的患者更容易出現(xiàn)抑郁，可能是文化程度高的患者，往往社會角色較重、地位較高，而急性腦梗死往往會造成神經(jīng)功能缺損，無法在短時間內(nèi)恢復導致以往的生活、工作、社會地位的改變，內(nèi)心落差大，難以承受，更容易出現(xiàn)PSD。但本研究中未發(fā)現(xiàn)文化程度方面有差異，可能與收集的樣本數(shù)量較少有關。

3.2.2 相關高危因素 抑郁的發(fā)生與腦血管病高危因素存在相關性，本研究通過對急性腦梗死后吞咽困難患者抑郁組和非抑郁組間血管危險因素、卒中病史、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、是否有高TG血癥、高CHOL血癥、高同型半胱氨酸血癥，進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：吸煙史、糖尿病病史方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Shi等[17]對PSD患者研究發(fā)現(xiàn)抑郁的發(fā)生與吸煙史有關，可能是吸煙患者動脈粥樣硬化，造成腦白質病變，神經(jīng)通路受損，情感調節(jié)功能障礙，從而導致PSD的發(fā)生，但Altieri等認為吸煙與抑郁的發(fā)生并無明顯的相關性[20]。關于糖尿病與抑郁的關系，俞玲娜等[21]在研究中顯示：腦血管病的高危因素與PSD的發(fā)生呈正相關，高血壓病、糖尿病以及心臟病等慢性疾病癥狀越多，患者產(chǎn)生的心理負擔就越大，是造成患者發(fā)生PSD的長期身心因素。林巖等[22]研究認為血管性危險因素多的患者容易發(fā)生廣泛的小血管病變，導致血管性抑郁，它并不是由于發(fā)生臨床腦卒中事件或腦卒中嚴重程度引起的PSD，而是通過小血管病的增加，如無臨床癥狀的腔隙性梗死和腦白質變性引起情感調節(jié)功能障礙所致。但Schulte認為PSD的發(fā)生與腦血管病危險因素并無明顯的相關性[23]。此外，本文中未發(fā)現(xiàn)卒中病史與PSD的發(fā)生有顯著相關性，而林白浪等[24]在研究中發(fā)現(xiàn)，既往患病是影響PSD發(fā)生的危險因素，可能與既往有卒中病史的患者在對與PSD發(fā)生相關的各個通路的神經(jīng)遞質產(chǎn)生方面影響相對較大，這些研究結果出現(xiàn)的差異可能與所選擇的人群不同或者未排除干擾因素有關。

3.3 吞咽級別與PSD之間的關系 目前，大多數(shù)學者的研究結果顯示患者神經(jīng)功能缺損癥狀越重，PSD癥狀越明顯。林白浪等[24]研究發(fā)現(xiàn)：PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能缺損程度具有顯著相關性(P<0.01)。進而推測由于患者各項功能獨立執(zhí)行能力越低，對他人及社會的依賴性則越大，患者的自卑感及失望情緒越明顯，從而加重PSD程度。而PSD的發(fā)生導致腦梗死患者情緒低落，對各種康復訓練不積極主動，不配合，從而嚴重影響了神經(jīng)功能的恢復[25～28]。本文重點關注在吞咽障礙級別與抑郁狀態(tài)程度之間的研究，并發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生率及抑郁狀態(tài)的嚴重程度與吞咽功能障礙級別呈正相關，該結果與既往研究結果類似。該研究結果提示進行吞咽康復治療前有必要行漢密爾頓量表檢測評估患者的抑郁狀態(tài)，不能忽略抑郁的診斷。

3.4 伴有吞咽困難患者的卒中部位與PSD的關系 將左側半球、右側半球、腦干組經(jīng)統(tǒng)計處理后發(fā)現(xiàn)，不同病灶位置PSD發(fā)生率方面具有差異性(P<0.05)，以腦干的發(fā)生率最高，占47.2%。Brody等[29]通過對有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的PSD患者進行研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生PSD患者的左側半球中，與邊緣系統(tǒng)相關的結構，尤其是左側額葉與基底節(jié)的代謝和血流速度明顯減慢。而 Wei等[30]研究認為腦梗死后抑郁的發(fā)生、發(fā)展與病灶位于大腦半球右側密切相關。劉勇等[31]通過回顧性分析患者的臨床資料，結果顯示，抑郁組在左側半球出現(xiàn)梗死灶的比例較高。其原因可能是人的思維及語言組織能力是由優(yōu)勢半球決定的，優(yōu)勢半球損傷使患者思維混亂，語言組織及表達能力降低，進而出現(xiàn)情緒變化。本研究中將責任病灶分為腦干及左側病灶、右側病灶，結果發(fā)現(xiàn)PSD組中病灶在腦干的比例高于半球，其原因可能是腦干卒中常導致真性球麻痹，吞咽障礙程度重，康復效果差，而半球病灶所引起的吞咽障礙多為假性球麻痹，吞咽障礙程度較輕，恢復較快。因此PSD與病灶部位之間的關系，還有待臨床工作者進一步研究。

4 結 論

(1)伴有吞咽困難的急性腦梗死患者有較高的抑郁發(fā)生率，吞咽功能障礙級別越高，越容易出現(xiàn)抑郁，抑郁的程度越嚴重，在進行吞咽康復治療前有必要對吞咽困難患者的抑郁狀態(tài)進行抑郁量表的檢測評估；(2)急性腦梗死中吞咽困難患者發(fā)生PSD可能與糖尿病史、吸煙史有關。