張久長(zhǎng)，王 勛，代大偉，張黎明

周期性癲癇樣放電(periodic epileptiform discharges，PEDs)，是臨床上較為少見(jiàn)的腦電圖波形，包括周期性一側(cè)癲癇樣放電(periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)、一側(cè)獨(dú)立的PEDs(ipsilateral independent PEDs，IIPEDs)、兩側(cè)獨(dú)立的PEDs(bilateral independental PEDs，BIPEDs)、多灶性PEDs(multifocal PEDs，MPEDs)、中線周期性癲癇樣放電(periodic epileptiform discharges in the midline，PEDIM)[1]。PEDIM在兒童癲癇腦電圖中報(bào)道居多，但在成人報(bào)道中更為少見(jiàn)[2]，現(xiàn)報(bào)告1例如下。

1 病歷摘要

患者，男，51歲。因“發(fā)作性抽搐12 h”于2018年6月17日入院?；颊哂谌朐呵?2 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體肌陣攣發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，呈觸電樣快速、短暫的抽動(dòng)，頭偏向右側(cè)，無(wú)舌咬傷、尿失禁，持續(xù)約8～10 min緩解，10～20 min后意識(shí)恢復(fù)，12 h發(fā)作4次，入院后給予卡馬西平400 mg/d抗癲癇治療。既往史：2 m前曾患腦梗死，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙；發(fā)現(xiàn)先天性心臟病及房顫病史3 y，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)高熱驚厥、腦炎病史，無(wú)癲癇家族史；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清醒，構(gòu)音障礙，雙眼內(nèi)收外展欠充分，向左同向性偏盲，無(wú)眼震，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，懸雍垂居中，右側(cè)上下肢肌力3+，左側(cè)上下肢肌力1級(jí)，四肢肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，左下肢Babinski征可疑，右下肢Babinski征陽(yáng)性，粗測(cè)感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)法檢查，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、離子、凝血系列、肝腎功能、血脂及血糖正常。腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白均正常；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、墨汁染色、抗酸桿菌涂片均未查到任何病菌。自身免疫性腦炎系列陰性，副腫瘤綜合征系列陰性。風(fēng)濕系列陰性，心電圖示心房顫動(dòng)。腦電圖示：(1)廣泛重度異常EEG；(2)右額中央、頂及中線區(qū)周期性放電(見(jiàn)圖1)。頭部MRI：腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)灶；腦彌散成像：右枕、右側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)影(見(jiàn)圖2)，考慮為新發(fā)腦梗死病灶；心臟彩超+左心功能測(cè)定：先天性心臟病，室間隔膜部瘤，室間隔缺損(膜周部)，室水平左向右分流，房間隔缺損(繼發(fā)孔型、多孔)，房水平左向右分流，全心增大，二三尖瓣返流，少量肺動(dòng)脈高壓，左心舒張功能減低，心包積液少量。

基本節(jié)律：消失快波：5～20 μV，14～20 c/s，尤以額、顳區(qū)為著。慢波：各導(dǎo)聯(lián)混有較多量低中幅3～5 c/s慢活動(dòng)，右額中央、頂及中線區(qū)持續(xù)性出現(xiàn)高幅三相樣尖慢波，呈周期性發(fā)放，周期為1～2 s。波幅特點(diǎn)：低、中、高波幅雙側(cè)導(dǎo)聯(lián)：存在波幅差(右>左)睜閉眼反應(yīng)：α抑制不完全過(guò)度換氣：同背景活動(dòng)

圖1 腦電圖

A：右頂枕、右側(cè)腦室后角旁可見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)灶，DWI加權(quán)像上呈高信號(hào)；B～D：雙額頂、右枕、雙側(cè)腦室周圍可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)及斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，右枕病變區(qū)可見(jiàn)稍短T2信號(hào)影，于T2壓水像呈高信號(hào)影

圖2 頭部MRI

診斷：繼發(fā)性癲癇、腦梗死。入院后給予抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及抗動(dòng)脈硬化等治療?；颊叻款澕跋刃牟〔∈?，給予利伐沙班片10 mg/d，地高辛0.125 mg/qn，倍他樂(lè)克緩釋片23.75 mg/d，欣康20 mg/d。入院2 d再次出現(xiàn)3次左側(cè)肌陣攣發(fā)作，持續(xù)約1 min左右，意識(shí)喪失，頭偏向右側(cè)，無(wú)舌咬傷、尿失禁，給予左乙拉西坦1000 mg/d和復(fù)方苯巴比妥溴化鈉600 mg/d控制癥狀，觀察數(shù)天未再次出現(xiàn)抽搐發(fā)作后患者出院。

2 討 論

腦卒中后癲癇[3]是指腦卒中前無(wú)癲癇史，在腦卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，并排除腦部和其他代謝性病變，是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥。少數(shù)腦梗死病例起病時(shí)伴發(fā)癲癇發(fā)作，大多數(shù)發(fā)生于腦梗死后數(shù)周至數(shù)年。歐洲卒中組織指南[4]指出多項(xiàng)流行病學(xué)研究報(bào)道了卒中后急性癥狀性癲癇發(fā)作的發(fā)病率在3%～6%之間，發(fā)作類型以部分持續(xù)性發(fā)作最常見(jiàn)，其次為全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，以及全面性強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(腦電圖顯示全部導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)PEDs)，與腦梗死的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。亦可出現(xiàn)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)全面性發(fā)作[5]。本例患者呈急性起病，表現(xiàn)為左側(cè)肌陣攣發(fā)作，病程中無(wú)感染發(fā)熱、精神行為異常等表現(xiàn)，結(jié)合房顫及先心病病史，頭部DWI示新發(fā)腦梗病灶，腦電圖示：右額中央、頂及中線區(qū)周期性放電，診斷為腦卒中繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

PLEDs是一種罕見(jiàn)的腦電現(xiàn)象，是指癲癇樣放電(棘波、尖波、尖慢波等)以一定間隔周期性反復(fù)出現(xiàn)在一側(cè)大腦半球。PLEDs的病因多種多樣，據(jù)報(bào)道PLEDs最多見(jiàn)于急性廣泛破壞性皮質(zhì)病變，例如：急性腦梗死、病毒性腦炎、腫瘤等；也可見(jiàn)于慢性破壞性腦病，例如：各種代謝性或中毒性腦病等。此外，PLEDs還偶見(jiàn)于其它一些疾病，如Creutzfeldt-Jakob病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)性硬化等[1，6，7]。PLEDs相關(guān)的臨床表現(xiàn)通常包括局灶性癲癇發(fā)作、不同程度的意識(shí)障礙和認(rèn)知功能下降等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道84.4%～89.0%的PLEDs患者病程中有癲癇發(fā)作，以部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見(jiàn)[6]。PLEDs的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與彌漫性皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。而這種廣泛的病變會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)過(guò)度興奮，可以作為空間擴(kuò)展的同步EEG放電的“起搏器”[8]。Gross等認(rèn)為PLEDs的發(fā)生可能是由基底神經(jīng)節(jié)-丘腦皮質(zhì)環(huán)路的節(jié)律性異常放電改變了皮質(zhì)錐體神經(jīng)元的反應(yīng)性所造成的；而癲癇未發(fā)作的原因可能是因?yàn)闆](méi)有直接對(duì)皮質(zhì)錐體細(xì)胞造成損傷[9]。

典型PLEDs表現(xiàn)為雙相、三相或多相尖波、棘波，以周期性或類周期性發(fā)放，其間背景活動(dòng)減弱，常為低振幅慢波。PLEDs波幅多為50～150 μV，偶可達(dá)300 μV，通常每1～3 Hz，廣泛分布于一側(cè)半球，也可局限于一側(cè)的某一區(qū)域，或兩半球同步出現(xiàn)以一側(cè)顯著；對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，在睡眠記錄中持續(xù)出現(xiàn)。PLEDs多為一過(guò)性，常在數(shù)日或2～3 w內(nèi)消失，少數(shù)病例可持續(xù)數(shù)月，甚至長(zhǎng)期持續(xù)存在(15～20 y不等)[10，11]。PLEDs已被認(rèn)為是急性腦損傷的一個(gè)非常有用的臨床標(biāo)志。PLEDs最常出現(xiàn)在額-中央和額-顳區(qū)，其次是中心顳區(qū)和顳頂枕區(qū)[12]。該患者腦電圖示：右額中央、頂及中線區(qū)持續(xù)性出現(xiàn)高幅三相樣尖慢波，呈周期性發(fā)放；這種三相波還需與Creutzfeldt-Jakob病(CJD)以及代謝性腦病等疾病相鑒別(見(jiàn)表1)[13～15]。

表1 疾病鑒別診斷

國(guó)內(nèi)報(bào)道腦卒中致使周期性異常放電的案例并不多見(jiàn)，分析其原因一方面是本身腦卒中致使周期性異常放電的發(fā)病率較低，另一方面主要是國(guó)內(nèi)對(duì)腦梗死患者多采用影像學(xué)檢查，腦電圖不作為腦梗死的常規(guī)檢查項(xiàng)目。最近，Vineet等[16]發(fā)現(xiàn)在危重癥患者中使用持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)PLEDs的患者患癲癇的概率是沒(méi)有出現(xiàn)任何周期性或癲癇性放電患者的7倍以上，且腦電圖顯示PLEDs的患者癲癇的發(fā)生率接近40%。Lara等[17]表示對(duì)急性腦損傷、不明原因的持續(xù)性意識(shí)改變、昏迷的患者應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)腦電圖檢查，由于該人群中非驚厥性發(fā)作、周期性放電和相關(guān)繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生率較高，一側(cè)或廣泛的周期性放電常作為一種介于發(fā)作期與發(fā)作間期的不穩(wěn)定過(guò)渡狀態(tài)。這種狀態(tài)的頻率一般為0.5～2.5 Hz。而周期性放電頻率的增加與區(qū)域腦血流量的增加、腦灌注壓力的增加和腦組織氧的減少有關(guān)，表明有繼發(fā)性腦損傷表現(xiàn)。Marc等[18]評(píng)估了69例無(wú)癲癇發(fā)作的急性缺血性卒中患者的常規(guī)腦電圖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)常規(guī)腦電圖異常和特殊的廣義減速均與急性缺血性卒中后的病情惡化有關(guān)。該研究還證明了常規(guī)EEG作為評(píng)估卒中患者的簡(jiǎn)單診斷工具的臨床價(jià)值，特別是在短期預(yù)后方面。Carla等[19]也評(píng)估了早期腦電圖異常是否可以預(yù)測(cè)卒中后癲癇。研究結(jié)果表明發(fā)生前循環(huán)缺血性卒中的患者，入院72 h內(nèi)行腦電圖檢查，示背景活動(dòng)不對(duì)稱的患者發(fā)生卒中后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3.2倍，可見(jiàn)腦電圖有助于早期識(shí)別、預(yù)防相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)適當(dāng)處理卒中后癲癇發(fā)作的二級(jí)預(yù)防。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI，對(duì)研究灰質(zhì)和白質(zhì)結(jié)構(gòu)已顯示明顯優(yōu)勢(shì)，當(dāng)腦電圖出現(xiàn)周期性放電時(shí)，需同時(shí)行MRI檢查更有助于確定病變的真實(shí)部位和范圍。

對(duì)于卒中后癲癇患者多使用單一常規(guī)劑量抗癲癇藥物治療，80%患者癲癇發(fā)作得到很好的控制。對(duì)于早期發(fā)作患者，臨床控制發(fā)作且腦電圖正常，3～6 m后逐漸減藥、停藥，一般再無(wú)發(fā)作。但是，隨訪中若出現(xiàn)周期性一側(cè)癲癇樣放電、不同腦區(qū)尖(棘)波，尖(棘)慢波頻繁放電者，治療控制相對(duì)較難，需長(zhǎng)期或合并用藥治療[20]。

總之．我們建議在臨床工作中對(duì)于診斷明確的急性腦血管病且皮質(zhì)廣泛病變者，可以行常規(guī)腦電圖檢查，若腦電圖出現(xiàn)周期性癲癇樣放電，提示預(yù)后差，可以盡早識(shí)別這些高風(fēng)險(xiǎn)的癲癇發(fā)作患者，有助于早期治療、預(yù)防相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)適當(dāng)處理卒中后癲癇發(fā)作的二級(jí)預(yù)防。