李貞晶，孟憲忠，瞿昱，任敏，莊燕，蔣琳玲，周文萍

膝關節(jié)周圍骨折作為臨床常見的骨折類型，主要包括股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折及髕骨骨折，多采用患膝切開復位內(nèi)固定術治療[1]，但因術后患肢血液循環(huán)減慢、淋巴回流不暢及組織纖維化粘連等因素，常導致膝關節(jié)腫脹、活動受限、肌肉韌帶攣縮等一系列影響膝關節(jié)功能康復的問題[2]，本研究旨在探索有效改善術后膝關節(jié)功能的康復治療方法，在膝關節(jié)周圍骨折術后早期介入應用淋巴引流手法(manual lymphatic drainage,MLD)結合持續(xù)被動活動(continuous passive motion,CPM)，以改善術后膝關節(jié)腫脹、活動受限，療效良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月于上海健康醫(yī)學院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科進行康復治療的41例膝關節(jié)周圍骨折術后患者。所有病例選擇均為單一閉合骨折，均已采用患膝切開復位內(nèi)固定術治療。納入標準：膝關節(jié)周圍骨折術后膝關節(jié)活動受限、下肢腫脹者；術后病程24h～10d；年齡≤60歲；自愿接受治療并簽署知情同意書者。排除標準：術口感染者；深靜脈血栓患者；合并心肝腎等重要臟器功能衰竭等重癥患者。41例患者隨機分成觀察組和對照組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均予常規(guī)康復治療，觀察組在此基礎上增加淋巴引流手法及CPM治療，具體方案如下。常規(guī)康復治療包括：①關節(jié)松動訓練。②肌力訓練，包括等長肌肉收縮、直腿抬高訓練、坐位伸屈膝肌力訓練、抗阻肌力訓練等。手法治療應循序漸進，訓練力度以患者耐受為宜。以上康復治療每日2次，每次60min，治療4周。③冰敷。采取韌帶伸展位冰敷，每次10min，每日1次，治療1周。淋巴引流手法：參照Joachim[3]的操作方法，患者仰臥位，抬高患肢，囑緩慢腹式呼吸，呼氣時給予輕度腹腔壓力；以輕手法壓觸并圓形運動刺激淺表腹股溝淋巴結；再以輕手法從近端組織處逐漸向遠端螺旋式前進移動到膝關節(jié)周圍區(qū)域，觸及淺表淋巴結后再返回近端，同時囑踝關節(jié)做交替背屈、跖屈動作促進下肢淋巴管運輸淋巴液；上述手法重復3～4次。在淋巴引流手法完成后，囑病人按節(jié)奏輕擺肢體，以加強淋巴引流效果。淋巴引流手法治療時注意以輕度手法觸壓皮膚并在觸及皮下組織后緩慢釋放壓力。治療每日2次，每次30min，治療4周。CPM治療：根據(jù)患者患肢長度調(diào)節(jié)CPM 機，固定患肢于支架上，置踝關節(jié)背伸90°位，囑肌肉放松。起始角度0～30°，每日逐漸增加5～10°[4]，以達到患者最大耐受度為宜。每日2次，每次60min，治療4周。

1.3 評定方法 治療前及治療4周后由同一名主管治療師對2組患者進行評定并記錄。①采用周徑法測量治療前后患肢膝關節(jié)周徑[5]。②關節(jié)活動范圍評定(range of motion,ROM)。③Lysholm 膝關節(jié)功能評分(Lysholm knee score scale，LKSS)[6-7]，包括8項內(nèi)容：跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分),滿分100分。

2 結果

治療4周后，2組膝關節(jié)周徑評分較治療前均降低(P<0.01)，其中觀察組降低更明顯(P<0.01)；2組ROM、LKSS評分較治療前均提高(P<0.01)，其中觀察組提高更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后膝關節(jié)周徑、ROM、LKSS評分比較 ±s

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01

3 討論

膝關節(jié)周圍骨折術后，創(chuàng)傷引起機體的一系列應激反應，大量血漿蛋白釋放，淋巴系統(tǒng)參與吸收血漿蛋白進入循環(huán)系統(tǒng)，當血漿蛋白量超過淋巴系統(tǒng)功能性傳輸負荷容量時，過剩的血漿蛋白將停滯在間質(zhì)組織引起水腫[8-9]。同時，手術后局部缺血，周圍組織營養(yǎng)流失，軟組織纖維化、炎癥反應發(fā)生等因素導致膝關節(jié)腫脹、活動受限、肌肉韌帶攣縮[10-11]，進而影響膝關節(jié)功能康復，為膝關節(jié)周圍骨折術后康復的難點。

MLD興起于歐洲康復醫(yī)學，臨床通常用于減輕水腫并改善術后早期疼痛和關節(jié)活動度。MLD通過沿淋巴通路的輕手法治療刺激淋巴循環(huán)，促進淋巴管內(nèi)液體回流速度，優(yōu)化淋巴系統(tǒng)，使淋巴液近端通道保持暢通，并在水腫區(qū)域建立新的淋巴傳輸通路[12-13]，以此達到減輕局部水腫的目的。Pichonnaz等[14]研究表明認為MLD可以促進血液循環(huán)，刺激其他組織液的流動，減少局部炎癥反應，軟化組織，對膝關節(jié)主動、被動活動度的改善都有積極意義。淋巴引流手法在操作時強調(diào)手法輕柔平滑，推動皮膚時避免出現(xiàn)皮膚皺褶。手法操作時先刺激淋巴結，壓觸淋巴結時適當增加手法壓力，而后沿淋巴流動方向呈螺旋式前進，促進淋巴液回流。

CPM作為現(xiàn)代康復醫(yī)學的關節(jié)康復技術，可以模擬患肢關節(jié)的自然運動，臨床廣泛應用于上下肢關節(jié)術后伸屈功能的康復，有研究表明術后早期介入康復治療對膝關節(jié)功能的康復有積極意義[15]，也有文獻認為關節(jié)置換術、骨折和韌帶損傷后早期使用CPM 能更快促進康復進程[16]。

本研究于膝關節(jié)周圍骨折術后早期介入淋巴引流手法結合CPM治療，觀察對術后膝關節(jié)功能恢復的影響。結果表明，淋巴引流手法結合CPM的治療方法對膝關節(jié)周圍骨折術后早期膝關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)活動度及膝關節(jié)功能都有明顯改善，值得臨床推廣。淋巴引流手法在膝關節(jié)術后康復的應用尚未在國內(nèi)廣泛推廣，我們嘗試汲取國外有效的治療方法融入現(xiàn)有治療方法中，并研討其療效，為膝關節(jié)術后康復探索新的有效的治療方案，但因臨床工作所限，本研究存在設置病例數(shù)較少等問題，需在以后的研究工作中進一步完善。