董 莉，林翠萍，張永苗，張月霞

(南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院婦產科，江蘇 南京 210014)

隨著我國社會經濟的發(fā)展，人們生活方式及觀念發(fā)生了巨大改變，對醫(yī)療服務不再局限于治療疾病本身，更注重就醫(yī)過程的自身體驗[1]。我國人口基數大，三甲醫(yī)院等高質量醫(yī)療資源相對不足，這是現階段我國醫(yī)患矛盾、護患矛盾多發(fā)的原因之一[2]。在現有醫(yī)療資源分配無法在短時間內得到改善的情況下，提高服務質量是緩解醫(yī)患矛盾、改善患者就醫(yī)體驗的最佳途徑[3，4]。特別是隨著我國計劃生育政策的逐漸放開，每年新生兒的絕對數量逐漸增多。同時，與其他住院治療疾病的患者不同，孕婦群體及家屬對圍產期的醫(yī)療安全及服務質量有著更高的要求，這也導致產科護患矛盾多發(fā)。而有效評價則是提高護理質量的前提，目前已有多種護理質量評價量表應用于臨床。服務質量差異模型，是一種通過測量受試者內心期望與實際感受的差值來評價服務質量的科學模型。但目前，該模型在我國孕產婦護理中的研究較少，因此本研究以南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的孕產婦為研究對象，探討服務質量差異模型在產科護理質量中的價值，以期為臨床護理質量評價提供更多依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月-2018年4月南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的孕產婦為研究對象。納入標準：①住院時間≥3 d。②無神經精神疾患，溝通流暢，能配合完成調查。③知情同意，自愿參加。最終，362例孕產婦被納入研究，平均年齡(29.5±6.2)歲，平均住院(5.4±2.0)d。

1.2 研究工具

①一般人口學資料調查：采用自行設計的調查問卷進行。主要納入的資料包括患者年齡、文化程度、職業(yè)、報銷方式、家庭收入等。②住院患者護理服務質量評價表：參考我國《護理服務質量評價量》及田長俊編制的《基于患者體驗的醫(yī)療服務治療評價量表》制定。該量表由5個維度，共33個條目構成。5個維度分別為有形性維度(9個指標)、可靠性維度(7個指標)、反應性維度(5個指標)、保證性維度(6個指標)、移情性維度(6個指標)。采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”。

1.3 研究方法

調查由專業(yè)的調查員實施，每個調查員至少經過5個小時的集中培訓，培訓內容包括調查時的基本禮節(jié)、統(tǒng)一化的介紹詞、學習量表基本內容、統(tǒng)一化的詢問流程及用語等。在得到護理部主任及本科護士長授權及配合后進行調查，選擇合適的時間，在不影響孕產婦休息并取得同意的情況下，發(fā)放問卷。由本人填寫，對因治療或其他原因不能自行填寫的孕產婦，可由調查員協助填寫。30 min內完成，當場檢查并回收問卷，及時檢查錯漏。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據均采用SPSS 20.0軟件包進行。數據由2人重復錄入、核查、糾錯。單因素分析采用t檢驗、方差分析，多因素分析采用多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查情況及問卷信度檢驗

第一次共發(fā)放362份護理服務期望調查表，回收358份，有效回收率為98.9%。第二次向358名產婦發(fā)放護理服務質量感知調查表，回收336份，有效回收率為93.9%?？死拾秃咋列哦葯z驗發(fā)現，感知值的α值介于0.719～0.918，期望值的α值介于0.792～0.856，均大于0.700，表明問卷穩(wěn)定性好，結果可靠。

2.2 孕產婦的護理服務質量感知值與期望值比較

孕產婦的護理服務質量期望值為(149.20±7.54)分，而感知值為(141.66±11.24)分，二者的差值即“感知值-期望值”水平明顯較高，僅“有形性”維度得分達到并超過期望值，其余維度均未達到孕產婦期望。其中，服務質量得分從低到高的維度依次為“可靠性”“保證性”“反應性”“移情性”，見表1。

表1 孕產婦的護理服務質量感知值與期望值比較

2.3 護理服務質量各條目感知值與期望值得分比較

在所有的33個護理服務項目中，孕產婦對病區(qū)環(huán)境、病房布局、設備先進、設施完善、護士穿著整齊、藥物信息齊全、保證知情同意權、切實履行承諾、給人安全感、注意保護隱私等10個條目的感知值優(yōu)于或達到期望值，其余23個項目均未達到孕產婦期望值，見表2。

表2 護理服務質量各條目感知值與期望值比較

續(xù)表2

2.4 影響服務質量得分的單因素分析

單因素分析結果顯示，職業(yè)、學歷、月收入是影響孕產婦對護理服務質量評分的主要危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但民族、年齡、醫(yī)療支付方式、胎產次、分娩方式對服務質量評分無明顯影響。見表3。

表3 影響服務質量得分的單因素分析

續(xù)表3

2.5 影響服務質量得分的多因素分析

以(感知值-期望值)得分，即服務質量得分為因變量，以單因素分析中有意義的指標，包括職業(yè)、學歷、月收入為自變量，進行多元線性回歸分析，建立逐步回歸方程，結果發(fā)現，僅有家庭月收入進入回歸方程，擬合的回歸方程Y=-4.812-2.184X，Y為服務質量得分，X為家庭月收入，其中，<2000(元/月)=1，2000～3999(元/月)=2，≥4000(元/月)=3。見表4。

表4 影響服務質量得分的多因素分析

3 討論

3.1 提高護理服務質量的必要性

2005年，我國開展了“以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，這是我國衛(wèi)生行政部門第一次在國家管理層面提出要切實提高醫(yī)療服務質量的問題[5]。2010年，為了服務于新的醫(yī)改形勢，衛(wèi)生部又提出“優(yōu)質護理服務示范工程”，明確指出要以患者自身感受評價臨床服務質量[6]。但不同患者的文化背景、生活經濟均不相同，對同樣的臨床治療、護理服務可能會產生截然不同的心理感受，因此，僅以單一的患者感受評價臨床服務質量并不準確。而服務質量差異模型在注重患者實際感知的同時，也比較了心理預期值，以二者對比值來評價臨床治療及護理質量，更為客觀科學。

3.2 “服務質量差異模型”應用分析

服務質量差異模型的研究起步晚，在近十年的探索中不斷修正，應用范圍也不短擴大，在準確評估我國護理質量中發(fā)揮著越來越重要的作用[7，8]。在本研究中，服務質量差異模型的4個維度的得分指標，從高到低依次為“有形性”“可靠性”“保證性”“反應性”“移情性”。隨著生物醫(yī)學逐漸向“生物—心理—社會醫(yī)學模式”轉變，人性化理念逐漸成為醫(yī)務工作者的普遍追求。穿著得體、工作態(tài)度好等硬指標，護理人員較容易改進，因此有形性維度的得分較高。而與人性化服務相關的“可靠性維度”“反應性維度”則得分較低，這表明，目前護理質量的改進仍存在重視外在硬性指標、忽略患者感受等問題。進一步對5個維度下的33個條目進行評分后發(fā)現，孕產婦對病區(qū)環(huán)境、病房布局、設備先進、設施完善、護士穿著整齊、藥物信息齊全、保證知情同意權、切實履行承諾、給人安全感、注意保護隱私等10個條目的感知值優(yōu)于或達到期望值，其余23個項目均未達到孕產婦期望值。醫(yī)療是一個特殊的服務行業(yè)，護理人員端莊的儀表舉止往往決定了患者第一印象，同時，得體的儀表也是規(guī)范護理人員行為，與患者有效溝通的必要條件[9]。但“熱情服務、主動提供幫助”“能耐心回答問題“等條目的得分顯著較低，臨床護理工作繁雜，醫(yī)院人員，尤其是三甲醫(yī)院的醫(yī)護人員數量明顯不足，在日常的早晚查房之外，護理人員很少有時間再次進行集體查房，這是由我國醫(yī)療資源分配形式所決定的。但查房次數與醫(yī)護人員對患者的病情詢問次數，常常是患者評價自身是否被重視的最重要指標。在醫(yī)護人員相對不足的實際情況下，可以通過以下途徑增加患者的被重視感：①優(yōu)化人力資源配置，使科室人員配置更為合理。②鼓勵管床護士在集體查房之外，不定期地去病房查看。③重視對患者主動呼叫或詢問的問題，及時解決。

3.3 產科護理服務質量評價的影響因素

不同患者對同樣的臨床治療、護理服務可能會產生截然不同的心理感受，這就要求在實際臨床中關注不同患者的個體性[10]。在本研究中，進一步探討了可能影響孕產婦護理服務質量感知的因素，結果發(fā)現，職業(yè)、學歷、月收入是影響孕產婦對護理服務質量評分的主要危險因素。無業(yè)人員或農民、工人的經濟狀況略差，在治療過程更注重治療本身，而對于健康教育、醫(yī)患溝通、護理質量等方面要求相對較低，包容性也更強。文化程度較高的患者，對社會服務的心理期望值也較高，除了單純地治療疾病，也更注重良好的就醫(yī)體驗，容易放大護理中存在的瑕疵或不足，從而對護理服務產生不滿。建議從以下方面進行改進：①不過度承諾，使患者期望合理化。在入院宣教及住院期間，加強與患者的溝通。在不能滿足患者需求時，做好解釋工作，縮小患者心理期望值與實際服務間的差距。②加強人文關懷。使護理人員認識到學術與技術只是技術層面上對優(yōu)秀護理人員的要求，只有將人文關懷理念融入臨床護理，才能真正使患者在生理及心理上得到康復。

綜上所述，本研究發(fā)現，服務質量差異模型可作為一種有效的護理服務質量評價方法，可以為產科護理管理者制定管理策略提供依據，提高護理服務質量。因此，產科病房應重點加強可靠性維度、保證性維度護理項目的服務質量；在不影響其他孕產婦護理質量的基礎上，對家庭條件較好的孕產婦應適可提高護理服務標準，滿足不同層次患者的護理需求。