王博 袁媛 秦旭紅

文章編號：WHR2018102445

【摘 要】 目的：了解剖宮產子宮切口妊娠應用經陰道彩色多普勒超聲進行診斷的臨床價值。方法：資料來自2015年1月至2018年1月本院收治的31例疑似子宮切口瘢痕妊娠患者，并對妊娠囊在宮腔的位置、距切口的距離、切口肌層的厚度、血供等情況進行回顧性分析?？偨Y歸納經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的診斷價值。結果：切口瘢痕妊娠有以下聲像圖特征，子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處可見妊娠組織，子宮切口處肌層明顯變薄且肌層的分界不清晰，血流信號豐富，回聲雜亂，宮頸形態(tài)無異常。結論：經陰道多普勒超聲能夠精確地顯示妊娠囊或混合性回聲團塊位置、與周圍組織的關系以及血供情況，并對其進行正確的超聲分型。臨床診斷準確率高，能夠達到早期正確的定位診斷。

【關鍵詞】 經陰道超聲多普勒;剖宮產;切口妊娠

剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）是妊娠囊種植在前次剖宮產瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠[1]。今年來隨著剖宮產率的增高和二胎政策的放開，子宮下段剖宮產切口瘢痕妊娠的發(fā)生率也在隨之增加。目前，超聲檢查尤其是經陰道的超聲檢查是診斷瘢痕妊娠的首選方法，在其診斷、治療，隨訪等方面發(fā)揮者重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象選取本院自2015年1月至2018年1月收治的31例疑似CSP患者中，年齡最小的為25歲、最大為42歲，平均年齡33歲;患者剖宮產次數(shù)為1～2次;31例患者均有明確的剖宮產史和停經史，停經時間為35～63d，平均為45d。

1.2 方法

使用PHILIPS IU22超聲診斷儀對患者進行檢查，取膀胱截石位進行操作，經陰道超聲對盆腔、子宮、附件等部位進行掃查，重點觀察宮腔，了解子宮下段切口處的情況，對切口處有無異?；芈暭叭焉锬疫M行觀察，尤其妊娠囊與切口的位置關系，孕囊下緣距子宮下段瘢痕處肌層的距離，測量子宮切口瘢痕的厚度，使用彩色多普勒血流了解異?；芈暭叭焉锬抑苓叺难髑闆r。通過觀察妊娠囊、團塊的情況統(tǒng)計出經陰道檢查的準確率，分析瘢痕妊娠的類型。有學者[1]將剖宮產瘢痕妊娠分為孕囊型和包塊型兩種類型，前者又分為內生性和外生型。本組研究依據(jù)上述分型進行回顧性分析并分析各類型的聲像圖特點。

2 結果

2.1 診斷結果

本組31例經陰道超聲檢查疑似CSP患者中，手術病理確診CSP26例，符合率83.87%，誤診5例，誤診率16.13%。24例孕囊型患者中，確診21例，檢出率87.50%，誤診3例，誤診率12.50%;7例混合團塊型患者中，確診5例，檢出率71.43%，誤診2例，誤診率28.57%。31例患者中有6例合并陰道出血伴下腹痛，1例為在外院診斷宮內早孕清宮后仍然出血，其余患者無明顯臨床癥狀。經陰道超聲檢出率統(tǒng)計見表1。

2.2 本組確診的26例CSP患者的共同特征性超聲聲像圖

宮腔及宮頸管內未見明顯妊娠囊，子宮前壁下段切口處可見妊娠囊或僅可見混合性回聲團塊，其中妊娠囊內有時可見胚芽及心管搏動，子宮前壁下段切口處肌層明顯變薄、甚至消失，彩色多普勒可顯示妊娠囊或混合性回聲團塊周邊可見豐富血流信號。

本組21例孕囊型患者中，有18例為內生型，除典型的超聲特征外，子宮峽部可見完整的孕囊，孕囊下緣與子宮漿膜層的距離0.25～0.51cm，孕囊會隨著孕周的增大被拉變形，孕囊的底蛻膜可呈“鳥嘴樣”向瘢痕處延伸;3例外生型患者的孕囊在剖宮產最薄弱處種植，子宮下段切口處肌層菲薄，孕囊下緣與子宮漿膜層的距離<0.25cm，部分病例向膀胱突出。彩色多普勒在瘢痕處可見較為豐富的血流信號。孕囊型形態(tài)相對較規(guī)則，孕周較大時部分位于宮腔內。

混合包塊型，該類型又稱為無胚囊型，一般見于流產后，且陰道內還出現(xiàn)不規(guī)則出血者[2]。本組檢查的5例混合團塊型主要超聲表現(xiàn)：子宮下段切口瘢痕處可見形態(tài)不規(guī)則、內部回聲雜亂的混合回聲團，此處的子宮肌層菲薄甚至消失。彩色多普勒顯示，病灶與周圍的子宮肌層直接可見豐富血流信號。

3 討論

子宮下段剖宮產切口瘢痕妊娠屬于宮內異位妊娠，由于絨毛種植部位缺乏正常子宮內膜和肌層，且位于子宮動脈主干附近，絨毛種植直接侵蝕局部大血管，易導致流產或清宮過程中大出血，嚴重危及生命[3]。有研究表明[4]，CSP在異位妊娠中有較低發(fā)病率，其臨床體征缺乏特異性，當CSP無顯著并發(fā)癥時，其體征不存在顯著的臨床癥狀，易被患者本人和醫(yī)師忽視，因此耽誤疾病的治療。提高醫(yī)師對CSP的認識和警惕性是診斷的關鍵，有剖宮產史的患者早孕均應常規(guī)進行超聲檢查，重點觀察孕囊的位置、與瘢痕的關系及血流情況。

本組研究總結CSP的超聲聲像圖特點：1）宮腔及宮頸管內未見明顯妊娠囊，子宮前壁下段切口處可見妊娠囊或僅可見混合性回聲團塊。2）孕囊型形態(tài)相對較規(guī)則，在剖宮產最薄弱處種植，向宮腔內生長時，孕囊的底蛻膜可呈“鳥嘴樣”向瘢痕處延伸;向宮腔外生長時，孕囊可凸向膀胱。3）混合包塊型子宮下段切口瘢痕處可見形態(tài)不規(guī)則、內部回聲雜亂的混合回聲團，此處的子宮肌層菲薄甚至消失，血流信號較為豐富，呈高速低阻。其中混合包塊型患者大多發(fā)生在人工流產后，部分患者形成動靜脈瘺，超聲影像學的特征與滋養(yǎng)細胞疾病有較大的相似型[5]。

誤診分析：1）誤診的3例孕囊型CSP中，1例誤診為正常的宮內孕，孕囊大部分位于宮腔內，沒有仔細觀察到底蛻膜呈“鳥嘴樣”向瘢痕處延伸，人流清宮時出血較多。2例孕囊離子宮下段切口較近，大部分位于宮腔下段及宮頸處，誤診為宮頸妊娠。2）誤診的2例混合包塊型CSP，1例患者伴有陰道出血及下腹疼痛，宮腔下段見不均質的略高回聲，誤診為不全流產。1例子宮下段近切口處不均質混合團塊，回聲呈暴風雪樣改變，血流信號豐富，被誤診為滋養(yǎng)細胞病變。誤診原因分析：超聲醫(yī)師對CSP認識不足警惕性不高，與其它疾病鑒別能力不高;未能仔細觀察孕囊或不均質包塊與子宮下段瘢痕的關系;未能熟練掌握CSP的聲像圖特征及分型。

該病應與以下疾病進行鑒別：1）有剖宮產史的宮內正常早孕，孕囊位于宮腔內，孕囊的底蛻膜未伸入子宮下段瘢痕處。2）宮頸妊娠，宮頸管形態(tài)明顯膨大呈球形，宮頸管內見孕囊或不均質回聲，宮頸內口關閉。3）不全流產，孕囊形態(tài)變形，未見心管搏動，宮頸內口開放。4）滋養(yǎng)細胞病變，宮腔下段見不均質混合回聲，呈暴風雪樣改變，彩色多普勒血流信號豐富?；颊叩难?HCG明顯高于正常妊娠。

綜上所述，經陰道多普勒超聲能夠準確的顯示妊娠囊或混合性回聲團塊位置、與周圍組織的關系以及血供情況，并對其進行正確的超聲分型。臨床診斷準確率高，能夠達到早期正確的定位診斷。

參考文獻

[1] 徐虹，汪龍霞，羅渝昆，等.甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國藥物應用與檢查，2016，13（04）：197-200.

[2] 臧加英.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的經陰道超聲診斷體會[J].影像技術，2016，28（06）：7-8.

[3] 沈海燕.剖宮產后切口疤痕妊娠與宮頸妊娠超聲監(jiān)測的探討[J].大家健康（學術版），2015，09（12）：52-53.

[4] 趙羽丹.陰道彩色多普勒超聲對剖宮產后瘢痕處妊娠的診斷價值[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（01）：100-101.

[5] 賈艷杰.剖宮產切口瘢痕妊娠的超聲診斷與指導價值分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（05）：186-188.