“老師，我是不是有精神?。俊?/h1>
2019-06-11 10:59:40吳沁嶷
心理與健康 2019年2期
吳沁嶷
那是一個(gè)很平常的下午，上完初二年級(jí)四班的心理課，我待在教室里，準(zhǔn)備和一擁而上的同學(xué)們談?wù)勊麄冊(cè)敢夂臀曳窒淼男迈r事，這已經(jīng)是習(xí)慣，我很享受這樣的課間狀態(tài)。可是，當(dāng)我還在同學(xué)問(wèn)應(yīng)答的時(shí)候，一個(gè)女同學(xué)引起了我的注意，我陪著她向走廊走去。
第一次談話只有短短五分鐘，她個(gè)頭中等，清瘦，戴著一副金屬框的眼鏡，整齊的劉海，背后是一個(gè)干爽的馬尾。她說(shuō)自己已經(jīng)在網(wǎng)上查了資料，擔(dān)心自己是不是有精神病？我問(wèn)她具體是什么情況？她聲音慌亂，哭著描述：最近聽(tīng)到了不存在的、奇怪的聲音，昨天自習(xí)課突然又聽(tīng)到一次奇怪的聲音。我第一反應(yīng)是必須安撫好她的情緒，不影響她接下來(lái)的課堂，便主動(dòng)告訴她我會(huì)和她一起面對(duì)，預(yù)約好下午放學(xué)后咨詢的時(shí)間。緊接著我需要先弄清楚“幻聽(tīng)”的原因？判斷它是否是學(xué)校咨詢的范圍。
第一次正式咨詢，我給她做了當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門(mén)診檢查量表SCL90，測(cè)試結(jié)果顯示她的總分、總分均分，陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)得分均在正常值范圍，單個(gè)因子強(qiáng)迫、焦慮、抑郁分值偏高，排除精神病。該女生能夠主動(dòng)尋求老師幫助，有較好自知力;困擾時(shí)間為1周，能夠正常來(lái)校上課學(xué)習(xí)，社會(huì)功能正常，沒(méi)有出現(xiàn)泛化，屬于一般心理問(wèn)題。是學(xué)校咨詢的范圍。
這次咨詢她向我詳細(xì)說(shuō)明這些“幻聽(tīng)”的聲音出現(xiàn)過(guò)兩次，第一次是四天前的傍晚一個(gè)人在家里房間內(nèi)聽(tīng)歌;第二次是昨天下午在學(xué)校上自習(xí)課。我問(wèn)她聽(tīng)到的聲音是什么樣的？持續(xù)多久？聽(tīng)到這些聲音她會(huì)出現(xiàn)什么應(yīng)激情況？她反饋說(shuō)聲音感覺(jué)從耳機(jī)傳出來(lái)，聽(tīng)不清楚是什么聲音，就突然的幾秒鐘，當(dāng)時(shí)特別害怕，手心出汗，全身發(fā)抖，她一說(shuō)到這里，情緒被喚起，又開(kāi)始發(fā)抖，害怕地問(wèn)我“老師，我是不是有精神病？”
簡(jiǎn)單的情緒安撫后，我們聊了一些來(lái)訪者小時(shí)候和最近家庭生活中、學(xué)校學(xué)習(xí)活動(dòng)情況。通過(guò)兩次的咨詢，收集了一些基本的信息：來(lái)訪者小學(xué)之前和父母、爺爺奶奶一起住，小學(xué)后和父母一起住，父母有固定工作，家庭經(jīng)濟(jì)一般。從小成績(jī)拔尖，經(jīng)常得到父母表?yè)P(yáng);初中后，成績(jī)?nèi)匀槐３旨庾影嗲笆?，但沒(méi)有考進(jìn)過(guò)前三名。初中后很少得到父母學(xué)習(xí)方面的夸獎(jiǎng)。來(lái)訪者寫(xiě)作業(yè)很快，在學(xué)校利用自習(xí)課和部分課余時(shí)間就能把文字作業(yè)寫(xiě)完。從小學(xué)到現(xiàn)在一直保持固定的生活習(xí)慣：吃完飯和爸媽一起走大橋——聊天、散步。初一結(jié)束后的暑假（咨詢前一個(gè)月）父母花三萬(wàn)塊給她參加英國(guó)夏令營(yíng)，上星期物理測(cè)試沒(méi)考好，父母責(zé)備：“我們家又不是很有錢(qián)，這么貴的夏令營(yíng)都給你去了，成績(jī)不進(jìn)步反而退步了！初二有物理了，不能去走大橋了，在家多做題，多背書(shū)，多復(fù)習(xí)！”咨詢過(guò)程中女生反復(fù)提出“我爸媽說(shuō)我為什么不像某某某那樣學(xué)習(xí)，我自己也感覺(jué)自己不夠勤奮”、“自己很害怕晚上一個(gè)人在家”。因?yàn)椤安荒茏叽髽颉钡氖虑楹透改赴l(fā)生激烈爭(zhēng)吵并對(duì)初二物理成績(jī)始終充滿擔(dān)心。在學(xué)校經(jīng)常聽(tīng)見(jiàn)老師說(shuō)“初二是分水嶺，初一學(xué)習(xí)好的初二不一定好！寫(xiě)作業(yè)、背誦復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)到10點(diǎn)是正常的！”而一個(gè)人留在家里復(fù)習(xí)的時(shí)候，她常常在聽(tīng)歌，看課外書(shū)，有一晚突然聽(tīng)到耳機(jī)里傳來(lái)奇怪的聲音，嚇得她全身發(fā)抖，手心冒汗。
長(zhǎng)期的學(xué)校心理咨詢工作，遇到過(guò)不少出現(xiàn)過(guò)“幻聽(tīng)”的學(xué)生，概不能一聽(tīng)到“幻聽(tīng)”就貼標(biāo)簽。引起幻聽(tīng)最常見(jiàn)的原因除了聽(tīng)覺(jué)中樞障礙或精神病之外，正常人在過(guò)度精神緊張、疲勞、高燒、缺乏睡眠等情況下也會(huì)誘發(fā)偶爾的幻聽(tīng)或者幻視。
咨詢中為了避免被來(lái)訪者的情緒帶著走，鉆到死胡同里去，咨詢師必須對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行正確的概念化。什么是“個(gè)案概念化”呢？個(gè)案概念化（caseconceptualization）是指咨詢師依據(jù)某種心理咨詢理論對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行理論假設(shè)。具體來(lái)講，針對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題要獲得哪些信息，如何獲得信息并加以有意義的綜合，如何利用信息進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)和假設(shè)，從而由這種判斷或假設(shè)進(jìn)一步形成咨詢計(jì)劃的雛形。這是對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題診斷評(píng)估與干預(yù)之間承上啟下的重要步驟，既是對(duì)評(píng)估獲得信息的整合，又是進(jìn)一步干預(yù)的基礎(chǔ)。
綜合來(lái)訪者提供的信息，依據(jù)精神分析理論對(duì)個(gè)案進(jìn)行理論假設(shè)。來(lái)訪者到初中仍能保持在學(xué)校完成全部家庭作業(yè)，期末考試班級(jí)前十的優(yōu)異成績(jī)，是一個(gè)效率高，有規(guī)劃，學(xué)習(xí)能力很強(qiáng)的女孩。對(duì)她而言，問(wèn)題的關(guān)鍵：不是一次物理成績(jī)考不好的問(wèn)題，也不是不能“走大橋”的問(wèn)題，而是父母懷疑她的學(xué)習(xí)能力，她內(nèi)心非常憤怒但“超我”又不允許，只能壓抑到潛意識(shí)里。于是出現(xiàn)一個(gè)人在家復(fù)習(xí)就聽(tīng)歌、看課外書(shū)的行為，但這樣違抗又使得她十分內(nèi)疚，內(nèi)心深處一直有強(qiáng)烈的心理沖突。其實(shí)，她選擇私自改變違背父母安排的復(fù)習(xí)策略，才能使來(lái)訪者的自我概念統(tǒng)一起來(lái)，建立自我認(rèn)同感。因?yàn)樗枰脤W(xué)習(xí)成績(jī)證明自己的能力，目前沒(méi)有得過(guò)全班前三名，物理考試又考砸，長(zhǎng)期精神高度緊張，學(xué)習(xí)焦慮導(dǎo)致“耳機(jī)里傳來(lái)奇怪的聲音”。
從認(rèn)知療法對(duì)個(gè)案進(jìn)行概念化：認(rèn)知心理學(xué)家將常見(jiàn)的核心信念分為無(wú)能類、不可愛(ài)類和無(wú)價(jià)值類。從認(rèn)知療法來(lái)看，來(lái)訪者的核心信念有無(wú)能類的核心信念，“我無(wú)能，我不夠好（根據(jù)成就）”，來(lái)訪者的核心信念是“我不夠能干，考不進(jìn)全班前三。我是個(gè)失敗者?！痹谛W(xué)時(shí)，由于學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗬锩星懊?，還是積極信念占優(yōu)勢(shì)，但進(jìn)入中學(xué)后，因?yàn)樯磉叺耐瑢W(xué)都是各個(gè)小學(xué)選拔出來(lái)的優(yōu)等生，自己不再能夠始終像小學(xué)一樣名列前茅，消極的信念顯現(xiàn)出來(lái)，盡管來(lái)訪者努力把更多時(shí)間放在學(xué)習(xí)上，但是物理考試卻沒(méi)考好，越來(lái)越感到焦慮。這種觀點(diǎn)因?yàn)楦改笇?duì)自己的高要求，尤其在與他人競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，父母希望來(lái)訪者成績(jī)能超過(guò)對(duì)方，父母對(duì)來(lái)訪者的期望（來(lái)訪者已經(jīng)內(nèi)化成自我要求），促使來(lái)訪者自動(dòng)化思維“如果別人比我強(qiáng)，就說(shuō)明自己不夠勤奮，不夠優(yōu)秀”就會(huì)出現(xiàn)。長(zhǎng)期處于這樣的內(nèi)心沖突之中，導(dǎo)致“耳機(jī)里傳來(lái)奇怪的聲音”。
表面看來(lái)，這位來(lái)訪者因?yàn)槌霈F(xiàn)幻聽(tīng)擔(dān)心是不是有“精神病”，通過(guò)個(gè)案概念化發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者的核心問(wèn)題卻是考試焦慮，對(duì)自己學(xué)習(xí)能力的不自信。因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)她成績(jī)下降采取的施壓、簡(jiǎn)單粗暴的處理方式，誘發(fā)她內(nèi)心的沖突。但是，個(gè)案概念化并不是一次性完成的，隨著咨詢的進(jìn)展，不同的來(lái)訪者因?yàn)楹妥稍儙熃⒏鼮槔喂痰男湃侮P(guān)系，可能會(huì)暴露更多的重要信息或者揭開(kāi)之前故意隱藏的信息，所以案例概念化是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，咨詢目的和計(jì)劃隨著案例的推進(jìn)也會(huì)相應(yīng)地改變和修正。
“因此，對(duì)個(gè)案進(jìn)行的概念化從本質(zhì)上說(shuō)是咨詢師對(duì)來(lái)訪者核心信息、關(guān)鍵信息的收集和歸納，對(duì)這個(gè)案例有一個(gè)完整的把控。個(gè)案概念化最終考察的是咨詢師對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題結(jié)構(gòu)的思考方式，整合分析問(wèn)題的能力，是一名優(yōu)秀的心理咨詢師成長(zhǎng)過(guò)程中必須加強(qiáng)訓(xùn)練的必備素質(zhì)。
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吳沁嶷
那是一個(gè)很平常的下午，上完初二年級(jí)四班的心理課，我待在教室里，準(zhǔn)備和一擁而上的同學(xué)們談?wù)勊麄冊(cè)敢夂臀曳窒淼男迈r事，這已經(jīng)是習(xí)慣，我很享受這樣的課間狀態(tài)。可是，當(dāng)我還在同學(xué)問(wèn)應(yīng)答的時(shí)候，一個(gè)女同學(xué)引起了我的注意，我陪著她向走廊走去。
第一次談話只有短短五分鐘，她個(gè)頭中等，清瘦，戴著一副金屬框的眼鏡，整齊的劉海，背后是一個(gè)干爽的馬尾。她說(shuō)自己已經(jīng)在網(wǎng)上查了資料，擔(dān)心自己是不是有精神病？我問(wèn)她具體是什么情況？她聲音慌亂，哭著描述：最近聽(tīng)到了不存在的、奇怪的聲音，昨天自習(xí)課突然又聽(tīng)到一次奇怪的聲音。我第一反應(yīng)是必須安撫好她的情緒，不影響她接下來(lái)的課堂，便主動(dòng)告訴她我會(huì)和她一起面對(duì)，預(yù)約好下午放學(xué)后咨詢的時(shí)間。緊接著我需要先弄清楚“幻聽(tīng)”的原因？判斷它是否是學(xué)校咨詢的范圍。
第一次正式咨詢，我給她做了當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門(mén)診檢查量表SCL90，測(cè)試結(jié)果顯示她的總分、總分均分，陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)得分均在正常值范圍，單個(gè)因子強(qiáng)迫、焦慮、抑郁分值偏高，排除精神病。該女生能夠主動(dòng)尋求老師幫助，有較好自知力;困擾時(shí)間為1周，能夠正常來(lái)校上課學(xué)習(xí)，社會(huì)功能正常，沒(méi)有出現(xiàn)泛化，屬于一般心理問(wèn)題。是學(xué)校咨詢的范圍。
這次咨詢她向我詳細(xì)說(shuō)明這些“幻聽(tīng)”的聲音出現(xiàn)過(guò)兩次，第一次是四天前的傍晚一個(gè)人在家里房間內(nèi)聽(tīng)歌;第二次是昨天下午在學(xué)校上自習(xí)課。我問(wèn)她聽(tīng)到的聲音是什么樣的？持續(xù)多久？聽(tīng)到這些聲音她會(huì)出現(xiàn)什么應(yīng)激情況？她反饋說(shuō)聲音感覺(jué)從耳機(jī)傳出來(lái)，聽(tīng)不清楚是什么聲音，就突然的幾秒鐘，當(dāng)時(shí)特別害怕，手心出汗，全身發(fā)抖，她一說(shuō)到這里，情緒被喚起，又開(kāi)始發(fā)抖，害怕地問(wèn)我“老師，我是不是有精神病？”
簡(jiǎn)單的情緒安撫后，我們聊了一些來(lái)訪者小時(shí)候和最近家庭生活中、學(xué)校學(xué)習(xí)活動(dòng)情況。通過(guò)兩次的咨詢，收集了一些基本的信息：來(lái)訪者小學(xué)之前和父母、爺爺奶奶一起住，小學(xué)后和父母一起住，父母有固定工作，家庭經(jīng)濟(jì)一般。從小成績(jī)拔尖，經(jīng)常得到父母表?yè)P(yáng);初中后，成績(jī)?nèi)匀槐３旨庾影嗲笆?，但沒(méi)有考進(jìn)過(guò)前三名。初中后很少得到父母學(xué)習(xí)方面的夸獎(jiǎng)。來(lái)訪者寫(xiě)作業(yè)很快，在學(xué)校利用自習(xí)課和部分課余時(shí)間就能把文字作業(yè)寫(xiě)完。從小學(xué)到現(xiàn)在一直保持固定的生活習(xí)慣：吃完飯和爸媽一起走大橋——聊天、散步。初一結(jié)束后的暑假（咨詢前一個(gè)月）父母花三萬(wàn)塊給她參加英國(guó)夏令營(yíng)，上星期物理測(cè)試沒(méi)考好，父母責(zé)備：“我們家又不是很有錢(qián)，這么貴的夏令營(yíng)都給你去了，成績(jī)不進(jìn)步反而退步了！初二有物理了，不能去走大橋了，在家多做題，多背書(shū)，多復(fù)習(xí)！”咨詢過(guò)程中女生反復(fù)提出“我爸媽說(shuō)我為什么不像某某某那樣學(xué)習(xí)，我自己也感覺(jué)自己不夠勤奮”、“自己很害怕晚上一個(gè)人在家”。因?yàn)椤安荒茏叽髽颉钡氖虑楹透改赴l(fā)生激烈爭(zhēng)吵并對(duì)初二物理成績(jī)始終充滿擔(dān)心。在學(xué)校經(jīng)常聽(tīng)見(jiàn)老師說(shuō)“初二是分水嶺，初一學(xué)習(xí)好的初二不一定好！寫(xiě)作業(yè)、背誦復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)到10點(diǎn)是正常的！”而一個(gè)人留在家里復(fù)習(xí)的時(shí)候，她常常在聽(tīng)歌，看課外書(shū)，有一晚突然聽(tīng)到耳機(jī)里傳來(lái)奇怪的聲音，嚇得她全身發(fā)抖，手心冒汗。
長(zhǎng)期的學(xué)校心理咨詢工作，遇到過(guò)不少出現(xiàn)過(guò)“幻聽(tīng)”的學(xué)生，概不能一聽(tīng)到“幻聽(tīng)”就貼標(biāo)簽。引起幻聽(tīng)最常見(jiàn)的原因除了聽(tīng)覺(jué)中樞障礙或精神病之外，正常人在過(guò)度精神緊張、疲勞、高燒、缺乏睡眠等情況下也會(huì)誘發(fā)偶爾的幻聽(tīng)或者幻視。
咨詢中為了避免被來(lái)訪者的情緒帶著走，鉆到死胡同里去，咨詢師必須對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行正確的概念化。什么是“個(gè)案概念化”呢？個(gè)案概念化（caseconceptualization）是指咨詢師依據(jù)某種心理咨詢理論對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行理論假設(shè)。具體來(lái)講，針對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題要獲得哪些信息，如何獲得信息并加以有意義的綜合，如何利用信息進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)和假設(shè)，從而由這種判斷或假設(shè)進(jìn)一步形成咨詢計(jì)劃的雛形。這是對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題診斷評(píng)估與干預(yù)之間承上啟下的重要步驟，既是對(duì)評(píng)估獲得信息的整合，又是進(jìn)一步干預(yù)的基礎(chǔ)。
綜合來(lái)訪者提供的信息，依據(jù)精神分析理論對(duì)個(gè)案進(jìn)行理論假設(shè)。來(lái)訪者到初中仍能保持在學(xué)校完成全部家庭作業(yè)，期末考試班級(jí)前十的優(yōu)異成績(jī)，是一個(gè)效率高，有規(guī)劃，學(xué)習(xí)能力很強(qiáng)的女孩。對(duì)她而言，問(wèn)題的關(guān)鍵：不是一次物理成績(jī)考不好的問(wèn)題，也不是不能“走大橋”的問(wèn)題，而是父母懷疑她的學(xué)習(xí)能力，她內(nèi)心非常憤怒但“超我”又不允許，只能壓抑到潛意識(shí)里。于是出現(xiàn)一個(gè)人在家復(fù)習(xí)就聽(tīng)歌、看課外書(shū)的行為，但這樣違抗又使得她十分內(nèi)疚，內(nèi)心深處一直有強(qiáng)烈的心理沖突。其實(shí)，她選擇私自改變違背父母安排的復(fù)習(xí)策略，才能使來(lái)訪者的自我概念統(tǒng)一起來(lái)，建立自我認(rèn)同感。因?yàn)樗枰脤W(xué)習(xí)成績(jī)證明自己的能力，目前沒(méi)有得過(guò)全班前三名，物理考試又考砸，長(zhǎng)期精神高度緊張，學(xué)習(xí)焦慮導(dǎo)致“耳機(jī)里傳來(lái)奇怪的聲音”。
從認(rèn)知療法對(duì)個(gè)案進(jìn)行概念化：認(rèn)知心理學(xué)家將常見(jiàn)的核心信念分為無(wú)能類、不可愛(ài)類和無(wú)價(jià)值類。從認(rèn)知療法來(lái)看，來(lái)訪者的核心信念有無(wú)能類的核心信念，“我無(wú)能，我不夠好（根據(jù)成就）”，來(lái)訪者的核心信念是“我不夠能干，考不進(jìn)全班前三。我是個(gè)失敗者?！痹谛W(xué)時(shí)，由于學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗬锩星懊?，還是積極信念占優(yōu)勢(shì)，但進(jìn)入中學(xué)后，因?yàn)樯磉叺耐瑢W(xué)都是各個(gè)小學(xué)選拔出來(lái)的優(yōu)等生，自己不再能夠始終像小學(xué)一樣名列前茅，消極的信念顯現(xiàn)出來(lái)，盡管來(lái)訪者努力把更多時(shí)間放在學(xué)習(xí)上，但是物理考試卻沒(méi)考好，越來(lái)越感到焦慮。這種觀點(diǎn)因?yàn)楦改笇?duì)自己的高要求，尤其在與他人競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，父母希望來(lái)訪者成績(jī)能超過(guò)對(duì)方，父母對(duì)來(lái)訪者的期望（來(lái)訪者已經(jīng)內(nèi)化成自我要求），促使來(lái)訪者自動(dòng)化思維“如果別人比我強(qiáng)，就說(shuō)明自己不夠勤奮，不夠優(yōu)秀”就會(huì)出現(xiàn)。長(zhǎng)期處于這樣的內(nèi)心沖突之中，導(dǎo)致“耳機(jī)里傳來(lái)奇怪的聲音”。
表面看來(lái)，這位來(lái)訪者因?yàn)槌霈F(xiàn)幻聽(tīng)擔(dān)心是不是有“精神病”，通過(guò)個(gè)案概念化發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者的核心問(wèn)題卻是考試焦慮，對(duì)自己學(xué)習(xí)能力的不自信。因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)她成績(jī)下降采取的施壓、簡(jiǎn)單粗暴的處理方式，誘發(fā)她內(nèi)心的沖突。但是，個(gè)案概念化并不是一次性完成的，隨著咨詢的進(jìn)展，不同的來(lái)訪者因?yàn)楹妥稍儙熃⒏鼮槔喂痰男湃侮P(guān)系，可能會(huì)暴露更多的重要信息或者揭開(kāi)之前故意隱藏的信息，所以案例概念化是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，咨詢目的和計(jì)劃隨著案例的推進(jìn)也會(huì)相應(yīng)地改變和修正。
“因此，對(duì)個(gè)案進(jìn)行的概念化從本質(zhì)上說(shuō)是咨詢師對(duì)來(lái)訪者核心信息、關(guān)鍵信息的收集和歸納，對(duì)這個(gè)案例有一個(gè)完整的把控。個(gè)案概念化最終考察的是咨詢師對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題結(jié)構(gòu)的思考方式，整合分析問(wèn)題的能力，是一名優(yōu)秀的心理咨詢師成長(zhǎng)過(guò)程中必須加強(qiáng)訓(xùn)練的必備素質(zhì)。
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