張雅琪

在我國(guó)進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。但隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇以及在醫(yī)療衛(wèi)生改革過(guò)程中，居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題沒(méi)有得到根本解決，如何依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智慧社區(qū)發(fā)展的新機(jī)遇，分析社區(qū)醫(yī)療存在的不足、結(jié)合我國(guó)國(guó)情探索出創(chuàng)新的發(fā)展路徑、建立牢固的健康“守門(mén)人”制度，值得我們?nèi)ド钊胨伎肌?/p>

一、我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)必要性

（一）個(gè)人層面：在調(diào)查過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民對(duì)于醫(yī)改政策缺乏了解，而且依舊存在著“看病貴、看病難”的問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)改希望達(dá)到的“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的醫(yī)療模式依舊處于初期摸索階段。從根本上解決居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，提高社區(qū)基本醫(yī)療能力，依舊需要國(guó)家社會(huì)等多方的不懈努力。

（二）社會(huì)層面：我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高，生活水平和醫(yī)療水平也不斷提高，居民生活健康指數(shù)也隨之上升，人均壽命從1978年的68歲上升到2017年的76.7歲，人口老齡化問(wèn)題不斷加??；不僅如此，伴隨老齡化而來(lái)的還有居民對(duì)個(gè)人健康水平重視程度的不斷加深，使得居民對(duì)于基本醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)治療等相關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷加深，但社區(qū)醫(yī)療當(dāng)下服務(wù)能力正處于不斷弱化的過(guò)程中，其側(cè)重服務(wù)的方面與居民需求并不契合，因此創(chuàng)新發(fā)展當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對(duì)于保障民生健康十分重要。

（三）國(guó)家層面：習(xí)近平總書(shū)記曾在江蘇調(diào)研時(shí)提出“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問(wèn)題”?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，鞏固好建康“守門(mén)人”制度的重要主體，發(fā)展好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。不僅如此，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展以及智慧社區(qū)建設(shè)的不斷深入，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)積極響應(yīng)十三五規(guī)劃中“打造高效便捷的智慧健康醫(yī)療便民惠民服務(wù)”、“推動(dòng)人口健康信息服務(wù)”等號(hào)召，把握新機(jī)遇，打造智慧社區(qū)醫(yī)療模式。

二、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)現(xiàn)存的問(wèn)題及原因分析

社區(qū)醫(yī)院在一定程度上緩解了“看病難，看病貴”的問(wèn)題，給人們的就醫(yī)帶來(lái)了便利，但是其成效并沒(méi)有達(dá)到理想的醫(yī)療模式。更多的居民仍舊是舍近求遠(yuǎn)，不論大小病，一律選擇去醫(yī)院，并沒(méi)有體現(xiàn)國(guó)家發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，具體分析如下：

（一）政府投入資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施不完善。隨著近年來(lái)老齡化等社會(huì)問(wèn)題的凸顯，基層醫(yī)療對(duì)于居民健康的重要意義才日益凸顯，但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非盈利性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來(lái)看，其主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源于地方政府撥款，中央調(diào)劑的比重較少。政府的財(cái)政補(bǔ)助撥款是影響到基層醫(yī)療對(duì)居民提供醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵影響因素。此外，盡管?chē)?guó)家十分重視基層醫(yī)療的發(fā)展，并制定相關(guān)政策進(jìn)行扶持，但地方政府依舊將有限的資金投入大型醫(yī)院的建設(shè)中，忽視了基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，造成社區(qū)醫(yī)療的基礎(chǔ)設(shè)備落后，就醫(yī)條件差等。甚至有一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自籌資金自負(fù)盈虧，這就導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院重治輕防，以藥補(bǔ)醫(yī)，更加注重開(kāi)展收益大的服務(wù)項(xiàng)目，違背了社區(qū)醫(yī)院設(shè)立的初衷和目的。其次也導(dǎo)致了價(jià)格不透明的問(wèn)題。

（二）醫(yī)療服務(wù)人員的水平和素質(zhì)有待提高。目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員大多是醫(yī)院的部分醫(yī)護(hù)人員分流而來(lái)的。社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)人員學(xué)歷層次偏低，甚至有一些并不是醫(yī)科專業(yè)出身，使得社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍素質(zhì)較低。全科醫(yī)生較少，大多為?？漆t(yī)生，這就導(dǎo)致其服務(wù)質(zhì)量和能力有限。再者我國(guó)前期市場(chǎng)化逐利化的醫(yī)改取向，導(dǎo)致了公立大醫(yī)院占據(jù)壟斷地位，在醫(yī)藥器械等方面有很大的牟利空間，醫(yī)院醫(yī)生因此獲得高收入。與此相比，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員對(duì)于較差的工作環(huán)境和較低的收入境況，自然不能安心工作。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前的形勢(shì)也很難吸引到高水平的醫(yī)務(wù)人員，也導(dǎo)致了病人的不信任。

（三）相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生制度不完善。

1.相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生制度首先要提的就是現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與各種醫(yī)保制度的銜接狀況仍然有問(wèn)題。居民參保效果不佳，很多居民無(wú)法享受到社區(qū)就診過(guò)程中醫(yī)保制度帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)，只能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)，卻不能直接報(bào)銷(xiāo)，索性直接放棄去社區(qū)就醫(yī)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保的比例還需提高。

2.“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”尚未很好的形成。社區(qū)首診是指社區(qū)居民先在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若因病情需要轉(zhuǎn)診，則由所在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理手續(xù)。雙向轉(zhuǎn)診是指積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)。只有將這兩種機(jī)制有機(jī)結(jié)合，才能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，不僅可以降低居民的就醫(yī)費(fèi)用降低居民負(fù)擔(dān)而且可以真正形成“小病去社區(qū)，大病到醫(yī)院”的格局。但是現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間由于利益紛爭(zhēng)和體制差異，二者的銜接并不完善。這樣不合理的就醫(yī)格局使得衛(wèi)生資源也存在浪費(fèi)現(xiàn)象。

（四）居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念較為落后。目前我國(guó)居民大都存在著一個(gè)固有的醫(yī)療消費(fèi)觀念，那就是“看病必須到大醫(yī)院，必須找專家”。人們習(xí)慣性的依賴于大醫(yī)院的權(quán)威，同時(shí)人們并不了解國(guó)家當(dāng)前的醫(yī)改政策，不了解社區(qū)醫(yī)院的功能，也存在著習(xí)慣性的不信任，沒(méi)有形成大病去醫(yī)院，小病到社區(qū)消費(fèi)觀念。也有少部分人在去往社區(qū)醫(yī)院時(shí)，感到社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)有限而且服務(wù)態(tài)度不好、就醫(yī)環(huán)境差、設(shè)備陳舊等，并沒(méi)有感受到社區(qū)醫(yī)院的好處，漸漸的就不會(huì)再選擇前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，更加固化了人們現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)觀念。也導(dǎo)致了人們看病難，看病貴很難解決。

（五）社區(qū)醫(yī)療自我定位不準(zhǔn)，有關(guān)部門(mén)監(jiān)管不當(dāng)。社區(qū)醫(yī)療是對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的預(yù)防、治療、護(hù)理、健康教育等提供綜合服務(wù)的機(jī)構(gòu)。但是社區(qū)醫(yī)院自我定位不準(zhǔn)，依舊重視治療重盈利性項(xiàng)目，忘記了自己公益性的服務(wù)宗旨和職能。不僅如此，相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不當(dāng)而且有關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律法規(guī)十分薄弱，暫無(wú)專門(mén)立法進(jìn)行規(guī)制，使得其內(nèi)部管理和外部監(jiān)督都存在缺陷。

三、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的路徑

針對(duì)目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題，為了更好的發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我提出如下建議

（一）加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，政府主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)資源的有效配置。當(dāng)?shù)卣畱?yīng)將有限的資金多投入社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，而不是只專注于大型綜合醫(yī)院。為鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，重拾信心，應(yīng)該進(jìn)行政策支持和優(yōu)惠。資源配置包括技術(shù)和財(cái)政撥款等，政府應(yīng)主導(dǎo)為社區(qū)醫(yī)院引進(jìn)高精尖設(shè)備，同時(shí)制定合理統(tǒng)一的醫(yī)藥價(jià)格和標(biāo)準(zhǔn)，減輕公民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將更多的就醫(yī)民眾引入社區(qū)醫(yī)院，從而避免資源浪費(fèi)。

（二）建立人才培養(yǎng)機(jī)制和引入機(jī)制。不僅要對(duì)于社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使他們更加專業(yè)化，培養(yǎng)成高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)為社區(qū)醫(yī)院引入一批全科醫(yī)生，在政策上有所傾斜，給予他們大醫(yī)院所不具備的優(yōu)惠政策。還要通過(guò)的多種途徑培養(yǎng)符合居民需要的社區(qū)醫(yī)療人才，真正契合群眾對(duì)于社區(qū)醫(yī)療的復(fù)合式需求，在社區(qū)醫(yī)院建立起一支高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)。

（三）調(diào)整和完善相關(guān)配套制度，做好不同醫(yī)療保障制度之間的銜接。要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的作用和把握住智慧社區(qū)建設(shè)的機(jī)遇，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的全民覆蓋，擴(kuò)大要醫(yī)保參保點(diǎn)的設(shè)立范圍，同時(shí)實(shí)現(xiàn)居民健康數(shù)據(jù)信息化。還要完善“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院之間建立好銜接機(jī)制。例如可以雙方簽訂合同，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，以保持二者之間的聯(lián)系暢通。此舉不僅可以減少病人的醫(yī)療費(fèi)用也減輕了醫(yī)院的就診壓力，使醫(yī)院的重心更多的放在解決疑難雜癥的研究方面。對(duì)于醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人可以形成共贏局面。對(duì)于解決看病難、看病貴的難題有很大的意義。

（四）轉(zhuǎn)變居民傳統(tǒng)觀念。居民對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)的觀念不是一朝一夕形成的自然也不是可以馬上改變的。社區(qū)醫(yī)院自身應(yīng)經(jīng)常舉辦健康知識(shí)講座和宣傳，在社區(qū)進(jìn)行自我宣傳，落實(shí)到行動(dòng)中，讓居民感受到社區(qū)醫(yī)療的益處。政府也應(yīng)借助媒體等形式進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院的宣傳和當(dāng)前醫(yī)改政策趨向，讓居民更多的了解社區(qū)醫(yī)院，使社區(qū)醫(yī)院得到廣泛的認(rèn)可與支持。

（五）準(zhǔn)確定位社區(qū)醫(yī)療的相關(guān)職能。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有明確自身定位主要是因?yàn)椴涣私鈬?guó)家政策，同時(shí)相關(guān)部門(mén)沒(méi)有做好部署工作。使得社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院等在工作上存在交叉和職能不清的情況；有關(guān)衛(wèi)生職能部門(mén)應(yīng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行明確劃分，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠盡其職，安其位，真正做好居民健康的“守門(mén)人”。在合理分工基礎(chǔ)上，能提高醫(yī)療效率和質(zhì)量，也不會(huì)發(fā)生惡性競(jìng)爭(zhēng)的情況。

（六）有關(guān)部門(mén)進(jìn)行合理監(jiān)管。應(yīng)在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作者的醫(yī)療水平、資格考察、設(shè)備完善程度、藥品質(zhì)量檢查、服務(wù)質(zhì)量等等多方面進(jìn)行合理監(jiān)管。這就需要有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員上崗前進(jìn)行資格查證和崗前培訓(xùn)。不定期對(duì)社區(qū)醫(yī)療工作進(jìn)行考察，對(duì)藥物質(zhì)量等進(jìn)行時(shí)抽查監(jiān)測(cè)，建立起科學(xué)的考察考核體系。

四、結(jié)論

社區(qū)醫(yī)療是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)發(fā)展事業(yè)，是緩解當(dāng)前人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療壓力和解決當(dāng)前居民“看病難，看病貴”難題的關(guān)鍵。社區(qū)醫(yī)療應(yīng)被高度重視，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智慧醫(yī)療機(jī)遇的同時(shí)，不斷提高自身服務(wù)能力。使社區(qū)醫(yī)療的資源配置更加合理有效，政府資金投入和政策實(shí)施有力落實(shí)，建立高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建合理的配套輔助措施，在不斷改善社區(qū)醫(yī)療的過(guò)程中，更新居民傳統(tǒng)觀念，社區(qū)醫(yī)療也要明確自身定位而且有完善的外部監(jiān)督。創(chuàng)新發(fā)展我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，真正形成居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)格局，真正做好公民健康的“守門(mén)人”。（作者單位：東北林業(yè)大學(xué)文法學(xué)院）