蘇薇

[摘要] 通過對該院高值耗材管理中常見問題的分析，針對性地提出一系列改進方法，并詳細闡述了信息管理系統(tǒng)細節(jié)優(yōu)化的方案，從而為醫(yī)用耗材控費管理和合理化使用給出了思路。

[關(guān)鍵詞] 高值耗材;管理研究

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0111-03

隨著國家醫(yī)改政策力度的加大，在取消藥品加成后，取消高值耗材加成也提上日程。醫(yī)用高值耗材也將繼藥品后由收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?。在醫(yī)保單病種付費的政策影響下，在保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的同時，如何控制高值耗材的費用也引起國家的重視。

1? 為什么要對醫(yī)院高值耗材進行管理

高值醫(yī)用耗材，一般指對安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、限于某些?？剖褂们覂r格相對較高的消耗性醫(yī)療器械。醫(yī)用高值耗材主要是相對低值耗材而言的，如心臟介入、外周血管介入、人工關(guān)節(jié)、其他臟器介入替代等醫(yī)用材料。一方面醫(yī)用高值耗材自身更新速度非常快，品種越來越繁雜，擁有價格昂貴，專業(yè)性極強等諸多特點，另一方面國家及醫(yī)院對醫(yī)用材料特別是高值材料這部分管理重視不足，使得高值耗材從準入、定價到使用、溯源過程中存在諸多問題，急需規(guī)范。

2? 現(xiàn)階段醫(yī)院高值耗材使用管理中存在的問題

2.1? 高值耗材包括醫(yī)用材料沒有全國統(tǒng)一的名稱編碼

高值耗材品種繁雜，涉及科室較多。生物材料及醫(yī)學(xué)工程學(xué)科發(fā)展較快，新產(chǎn)品日新月異。生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展帶來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速的發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前國內(nèi)在用醫(yī)用高值耗材有近幾十萬個品規(guī)，而國家對于醫(yī)用材料特別是高值耗材沒有統(tǒng)一的分類命名規(guī)范。再由于醫(yī)院各部門各自為政，使得供應(yīng)商發(fā)票、醫(yī)院物資管理庫、HIS收費庫耗材名稱不統(tǒng)一，導(dǎo)致不同系統(tǒng)中同一產(chǎn)品難以對應(yīng)和比較，因此對外無法在采購中與其他外部數(shù)據(jù)進行比較，不利于供應(yīng)商的遴選和爭取價格優(yōu)勢;對內(nèi)在管理上不利于耗材數(shù)據(jù)的歸集和分析。

2.2? 醫(yī)用耗材在醫(yī)用材料物資系統(tǒng)與HIS收費系統(tǒng)分類不一致

低值易耗品是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，經(jīng)多次使用，不改變其實物形態(tài)，但其單位價值低于固定資產(chǎn)標準的物品，以及其單位價值達到固定資產(chǎn)標準，但使用期限較短或易于損壞的物品。衛(wèi)生材料是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，一次性使用的醫(yī)用物資[1]。由于各崗位人員對于耗材分類概念理解的不同及人員工作失誤，在工作實際中HIS材料收費項目包括高值耗材與醫(yī)學(xué)工程科耗材物資管理系統(tǒng)耗材存在分類不同的問題，使得在HIS可收費項目中，對應(yīng)耗材分類囊括材料所有分類，致使收入與成本不匹配。

2.3? 高值耗材準入領(lǐng)用，沒有實現(xiàn)程序控制、一物一碼，人為因素過多，管理存在風險

醫(yī)院內(nèi)各程序分離，屬于不同的程序開發(fā)商開發(fā)，高值耗材由申請準入到招標采購、入庫驗收、臨床領(lǐng)用。這一系列環(huán)節(jié)涉及多個管理軟件，各個軟件的使用時間及開發(fā)公司不同，數(shù)據(jù)無法直接導(dǎo)入，必須人為錄入，發(fā)生錯誤也無告警，存在錄入錯誤甚至舞弊風險。由于物資程序與HIS收費程序沒有聯(lián)網(wǎng)，指示計入收費項目時會出現(xiàn)漏記錯記多記的行為，完全依賴于計費人員的個人操守和道德約束。

2.4? 醫(yī)用高值耗材專業(yè)性較強，非專業(yè)人士在使用數(shù)量上無法把控

高值耗材在臨床使用專業(yè)性強。臨床病例情況及其復(fù)雜兇險，個體化差異大?；颊叩囊淮卧\治往往需要使用多種耗材，臨床醫(yī)生只能依據(jù)個人經(jīng)驗、習慣來決定使用高值耗材的數(shù)量，僅僅通過醫(yī)生本身的道德自律來約束不規(guī)范行為。政府主管部門和相關(guān)行業(yè)學(xué)會至今尚未推出具有行業(yè)公信力、可量化，便于操作的診療規(guī)范、操作指南等，非相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域人員難以對耗材使用情況進行準確評價、分析，第三方監(jiān)管難以開展。

3? 如何對高值耗材進行管理使其達到合理降低高值醫(yī)用耗材費用的目的

3.1? 將耗材的基本分類規(guī)范統(tǒng)一，單獨材料收費與打包收費區(qū)分開，便于數(shù)據(jù)的采集和分析

①將耗材物資管理系統(tǒng)中財務(wù)分類進行梳理，明確低值易耗品與衛(wèi)生材料分類;②核對耗材物資管理系統(tǒng)中材料單獨收費標識是否正確;③HIS收費系統(tǒng)中，梳理“材料收入-其它”（HIS系統(tǒng)152、154、159費用歸并）及“材料收入-高值耗材”（HIS系統(tǒng)153費用歸并）收入分類，做到“材料收入-其它”與衛(wèi)生材料可收費耗材對應(yīng)可查、“材料收入-高值耗材”與高值耗材可收費材料對應(yīng)可查。

只有將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)梳理清楚，才能保證獲得詳實有效的財務(wù)數(shù)據(jù)，所得的分析結(jié)果才能做到?jīng)Q策有用。

3.2? 在內(nèi)控方面運用信息化技術(shù)對醫(yī)院高值耗材進行管理

高值耗材在由準入、定價、使用、流通使用過程中，由于管理不規(guī)范和不到位的原因?qū)е箩t(yī)療安全降低、醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療費用增長過快，因此，建立一套科學(xué)、可行的高值耗材程序控制模式勢在必行。將散在醫(yī)院 HIS、LIS、PACS、物資管理、植入性醫(yī)療器械追溯管理等系統(tǒng)中的耗材信息聯(lián)動使用，保證數(shù)據(jù)準確、完整，促進管理的專業(yè)化、精細化、規(guī)范化。醫(yī)院需要將招投標系統(tǒng)及物資管理系統(tǒng)與HIS收費系統(tǒng)有機整合起來，具體為招投標系統(tǒng)將經(jīng)過招投標程序的高值耗材自動推送耗材物資系統(tǒng)和HIS收費系統(tǒng)，耗材物資系統(tǒng)和HIS收費系統(tǒng)無人工錄入界面，所有入庫高值材料項目生成及收費項目生成均由招標系統(tǒng)推送，由此杜絕未經(jīng)招標高值材料項目入庫、收費的問題。醫(yī)院從供應(yīng)商那里采購過來的耗材，需要進行驗貨，對符合要求的耗材進行登記入庫之后對耗材形成唯一的二維碼，并將此二維碼與供應(yīng)商綁定，使得耗材出現(xiàn)問題時，能夠追蹤到耗材的源頭。該院高值耗材有3個虛擬庫，分別為手術(shù)室、介入放射和心導(dǎo)管。其他高值耗材虛擬庫還在逐步建設(shè)中，將會全部涵蓋200元以上可單獨作為材料收費的高值耗材。由于國家對高值醫(yī)用耗材的劃分沒有詳細的規(guī)定，所以該院還是以規(guī)定的血管介入、骨科移植等十三科別的材料設(shè)定為高值醫(yī)用耗材。而對于200元以下及不單獨計費的高值耗材還是以“以領(lǐng)代支”的方式管理。對于超200元的可單獨計費的高值耗材，以代銷形式進行管理。代銷是一種商業(yè)化的銷售方式，即貨物銷售后給供應(yīng)商進行結(jié)賬。高值耗材由供應(yīng)商預(yù)先送貨，形成一個不計入醫(yī)院庫存的虛擬庫，由醫(yī)工科人員管理，臨床科室領(lǐng)用高值耗材時，由醫(yī)工科人員掃碼出庫，待臨床科室計費后，醫(yī)工科人員將未使用耗材退庫。此高值耗材收費數(shù)據(jù)會反寫至虛擬庫系統(tǒng)，并與實際出庫數(shù)據(jù)核對，核對正確生成月結(jié)算數(shù)據(jù)。月底系統(tǒng)自動按供應(yīng)商生成高值耗材結(jié)算單，自動發(fā)至供應(yīng)商端口，便于供應(yīng)商開具高值耗材入庫發(fā)票。隨后進行醫(yī)院物資管理庫的入庫及相關(guān)科室的成本計入。這種形式可以減少占用醫(yī)院的流動資金，不需要在財務(wù)賬上體現(xiàn);實際使用后通過“入庫即出庫”的方式，實現(xiàn)部分高值耗材的“零庫存”管理。不但保證了高值耗材進出的準確性，自動生成出入庫單據(jù)憑證，也能把高值耗材和患者的信息關(guān)聯(lián)利于追溯管理，保證患者的安全和維護醫(yī)院的權(quán)益。對于200元以下及不單獨計費的高值耗材，則引入“標準耗量”這個概念，現(xiàn)將所有項目中的高值耗材中的標準耗量，寫入HIS收費程序，對于單獨收費的高值耗材掃碼計費。當一個收費項目發(fā)生時，自動提取好所用的高值耗材的數(shù)據(jù)，如建立二級庫房則自動按標準耗量出庫，年終對實物盤點進行耗材使用量的考核并與科室績效掛鉤。如無二級庫房，則根據(jù)實際耗量與該院領(lǐng)用對比，設(shè)定合理的科室領(lǐng)用量，并與績效掛鉤，可以有效對“以領(lǐng)代支”的管理，不至于失控。將所有各自的系統(tǒng)聯(lián)通可以實現(xiàn)招投標、醫(yī)保、HIS收費系統(tǒng)、與物資管理系統(tǒng)耗材名稱、分類的統(tǒng)一。只有各程序關(guān)聯(lián)后即可以防止高值醫(yī)用耗材“跑冒滴漏”甚至舞弊情況的產(chǎn)生，也實現(xiàn)全院每種高值耗材唯一性追溯管理和即時收費，能夠及時準確地掌握耗材的購入、使用和計費情況，達到統(tǒng)一口徑管理，滿足治療、物資管理和患者三者的需求，解決追溯管理的問題[2-5]。

4? 在國家層面的對醫(yī)院高值耗材的管理

4.1? 開展耗材合理使用分析

尊重臨床醫(yī)師的診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合“單病種”及“臨床路徑”的概念及方法利用信息化的數(shù)據(jù)開展耗材使用控制研究。選擇部分病程簡單、臨床路徑清晰、臨床耗材使用選擇分類和規(guī)格較明確的病種先行開展研究，將耗材使用、控費管理融入臨床適應(yīng)證及單病種臨床路徑。結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟管理等理念，在臨床診療及相關(guān)管理軟件中科學(xué)設(shè)定高值耗材應(yīng)用控制參數(shù)，及時統(tǒng)計、反饋高值耗材應(yīng)用情況，并開展業(yè)內(nèi)相互監(jiān)督、使用分析，推進行業(yè)學(xué)會（協(xié)會）、質(zhì)控等第三方檢查、評估，同時利用信息化手段，建立院內(nèi)、院際間的醫(yī)用耗材合理、合規(guī)使用分析評價機制。

4.2? 制訂醫(yī)用耗材分類目錄及編碼

據(jù)了解，國家藥品監(jiān)管局與衛(wèi)生健康委員會及醫(yī)保部門各自有一套醫(yī)用耗材的分類體系。醫(yī)用耗材的生產(chǎn)企業(yè)與使用單位也命名、分類各異，導(dǎo)致耗材無法從命名上判斷其是否屬同類產(chǎn)品進而比較，而同類同種耗材的內(nèi)外部價格及用量的比較是高值耗材管理的重要手段，沒有統(tǒng)一的名稱與編碼也給舞弊帶來了土壤。建議借鑒美國及其他地區(qū)經(jīng)驗，編制適應(yīng)各部門要求及醫(yī)改政策管理要求的醫(yī)用耗材分類目錄，設(shè)置統(tǒng)一的醫(yī)用耗材分類目錄及編碼，促進醫(yī)用高值耗材的信息統(tǒng)計與統(tǒng)一管理。

4.3? 建立開放平臺

堅持政府調(diào)控和市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，采用自由交易中心模式，建設(shè)區(qū)域性醫(yī)用耗材陽光交易平臺，任何符合銷售和使用要求的耗材都可以在平臺上由醫(yī)院和供應(yīng)商競價交易，有利于高值耗材價格的采集及分析。對各醫(yī)院耗材使用的數(shù)據(jù)分析有利于自身醫(yī)院的耗材管理和規(guī)范。實行平臺內(nèi)醫(yī)院耗材使用監(jiān)管，實時動態(tài)采集、監(jiān)測耗材采購、使用信息、同時比對同期的醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)、績效等數(shù)據(jù)，追溯臨床使用信息，對高值耗材使用的合理性綜合分析、定期反饋，推動醫(yī)院發(fā)揮管理的主觀能動性，結(jié)合各自實際情況，有針對性地采取有效措施，加強使用管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制費用。

5? 結(jié)論

由于高值耗材在相當一段時期內(nèi)無論是在國家層面還是醫(yī)院層面管理是滯后的，必須從上到下制定一系列方針政策并執(zhí)行到位。結(jié)合信息化等技術(shù)手段斬斷各個環(huán)節(jié)上的可能存在的舞弊風險點，才能遏制耗材費不斷上漲的趨勢，形成清明的醫(yī)療氛圍，切實實現(xiàn)國家降低人民醫(yī)療負擔的初衷，同時加強了醫(yī)院的精細化管理，也為下一步醫(yī)療改革提供了參考。

[參考文獻]

[1]? 財政部會計司編寫組.醫(yī)院會計制度講解[M].北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，2011.

[2]? 黃二亮，葉華，陳群基，等.高值耗材溯源管理項目構(gòu)思[J].中國醫(yī)療裝備，2015，30（9）：154-157.

[3]? 喬延偉，王明，杜巍.醫(yī)用高值耗材追溯管理系統(tǒng)設(shè)計及應(yīng)用[J].中國醫(yī)療裝備，2015，30（4）：149-150.

[4]? 張玨，張鳳勤.現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理在醫(yī)用高值耗材管理中實施的可行性[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（1）：122-124.

[5]? 趙坤.醫(yī)院高值耗材系統(tǒng)管理的設(shè)計與應(yīng)用[J].信息系統(tǒng)工程，2017，30（12）：52-53.

（收稿日期：2018-11-09）