羅毅

[摘要] 當(dāng)今時(shí)代，在科技水平飛速提高的條件下ERAS也得到良好的發(fā)展，而麻醉學(xué)科在ERAS的科學(xué)指導(dǎo)下于醫(yī)療中尤其是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這個(gè)階段發(fā)揮著日益關(guān)鍵的作用。ERAS作為一種新型理念，其目的是為了幫助減輕患者后的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合征，減輕患者的痛苦。該文就術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后精準(zhǔn)麻醉管理的運(yùn)用進(jìn)行了介紹。

[關(guān)鍵詞] ERAS;管理;精準(zhǔn)麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（a）-0060-02

所謂ERAS其又被稱為加速康復(fù)外科，其存在的前提是醫(yī)療水平的提升以及手術(shù)過程的需要。加速康復(fù)外科這一理念一經(jīng)提出，就獲得了大眾和醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注，它作用于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這個(gè)階段，主要意義是幫助病人得到更好的療效，早日重獲健康。在ERAS這種醫(yī)療優(yōu)化措施得到充分實(shí)現(xiàn)的前提下，麻醉科也開始了對(duì)精準(zhǔn)麻醉管理的探索[1]。精準(zhǔn)麻醉管理相較于舊的麻醉管理技術(shù)其效果優(yōu)良，不良反應(yīng)更少，在對(duì)患者的圍術(shù)期治療中更具有針對(duì)性。精準(zhǔn)麻醉管理需要涉及家屬溝通、器材準(zhǔn)備、術(shù)前測(cè)驗(yàn)、設(shè)計(jì)方案術(shù)中管理、控制治療以及術(shù)后減痛等幾個(gè)環(huán)節(jié)。

1? 精準(zhǔn)麻醉管理在術(shù)前階段的運(yùn)用

1.1? 設(shè)計(jì)方案

大多患者因?yàn)閷?duì)麻醉的性質(zhì)不了解可能會(huì)產(chǎn)生排斥的心理，一旦患者不配合，手術(shù)將很難進(jìn)行下去，所以ERAS要求醫(yī)生在做手術(shù)前要先對(duì)患者進(jìn)行心理建設(shè)，告訴他們麻醉的意義以及麻醉對(duì)人體的不良反應(yīng)情況。另一方面，精準(zhǔn)麻醉雖然非常先進(jìn)，但也并不是毫無負(fù)面影響，這會(huì)根據(jù)每位患者的實(shí)際情況來反映，所以醫(yī)生在使用精準(zhǔn)麻醉前也要先了解每位患者的身體狀況、病史等。與此同時(shí)，醫(yī)生還必須做好術(shù)前準(zhǔn)備和測(cè)驗(yàn)工作，設(shè)計(jì)更加科學(xué)優(yōu)良的麻醉方案。

1.2? 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者的交流與溝通，通過主治醫(yī)師對(duì)患者的訪視來加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信賴心理，從而穩(wěn)定患者的情緒。這種方式不僅有利于患者配合工作，減少手術(shù)阻礙，而且能夠有利于患者術(shù)后恢復(fù)健康，減輕陣痛，減少住院時(shí)間。在術(shù)前的準(zhǔn)備中，主治醫(yī)師要著重做好手術(shù)檢測(cè)，關(guān)注患者的體質(zhì)和病史問題，通過詢問患者相關(guān)癥狀和過去治療的時(shí)間、反應(yīng)等方式了解情況，如果患者對(duì)自身情況不了解，醫(yī)生還可以對(duì)其進(jìn)行物理檢查，從而獲得更加精確的數(shù)據(jù)。收集玩相關(guān)信息后，首先要做的就是告知患者關(guān)于手術(shù)的相關(guān)信息，如手術(shù)流程、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，病提前告訴患者手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，有利于患者提早做好心理準(zhǔn)備，有不良反應(yīng)時(shí)也不必驚慌。ERAS下的精準(zhǔn)麻醉管理相較于過去的麻醉技術(shù)，其用于手術(shù)的效果良好，不良反應(yīng)小，能夠控制或減少并發(fā)癥，也更加經(jīng)濟(jì)。ERAS理念在麻醉科領(lǐng)域的表現(xiàn)為聯(lián)合麻醉，即同時(shí)使用兩種或兩種以上的麻醉以便達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，通常聯(lián)合麻醉主要是全身與局部的聯(lián)合[2]。在手術(shù)中，麻醉醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者的患病類型以及手術(shù)區(qū)域來設(shè)計(jì)麻醉方案，這個(gè)方案所要考慮到的問題還包括手術(shù)時(shí)間、藥敏反應(yīng)等問題。醫(yī)生要向照顧患者的家屬交待一些注意事項(xiàng)，例如飲食和飲水的時(shí)間、飲食的禁忌等，以便順利的進(jìn)行手術(shù)，降低因術(shù)前準(zhǔn)備不周給手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，患者在術(shù)前可以多食入一些富含碳水化合物的食物，足夠的能量攝入對(duì)于提高病人的體質(zhì)和恢復(fù)能力有很大幫助。目前國際公認(rèn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)前2 h內(nèi)需要停止飲水，4 h內(nèi)不再攝入食物，但在ERAS理念下的麻醉使用認(rèn)為應(yīng)當(dāng)減少禁食水的時(shí)間，以便維持患者的身體能量。

1.3? 術(shù)前用藥

在開始進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員還需再次對(duì)手術(shù)所需的儀器、藥物等進(jìn)行檢查，防止手術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)狀況，危及患者的生命。首先要檢查術(shù)前要用的麻醉機(jī)，然后在進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者進(jìn)行血壓、心率檢查，以檢查所獲得的數(shù)據(jù)作為選擇麻醉種類和用量的基礎(chǔ)。在關(guān)于術(shù)前麻醉用藥的專項(xiàng)研究中明確指出，在手術(shù)前12 h以內(nèi)不應(yīng)對(duì)患者使用強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛藥物，減輕對(duì)其中樞神經(jīng)的負(fù)面影響，并且使用會(huì)造成手術(shù)后患者身體機(jī)能恢復(fù)困難，影響其以后得生活。ERAS提倡使用短效鎮(zhèn)痛藥物符合科學(xué)醫(yī)療的要求，如今醫(yī)療中常使用的短效鎮(zhèn)痛的藥物有雙氯芬酸鉀片、阿芬太尼等，能夠幫助患者緩解緊張焦慮的情緒。

2? 精準(zhǔn)麻醉管理在麻醉中的運(yùn)用

2.1? 麻醉監(jiān)測(cè)

在使用麻醉后，麻醉在人體內(nèi)的反應(yīng)是不斷變化的，通過麻醉監(jiān)測(cè)觀察呼氣末CO2的濃度或分壓變化，為呼吸支持和呼吸管理提供明確的指標(biāo)。與此同時(shí)，還要密切觀測(cè)患者的心率、脈搏、血壓、呼吸等指征得變化情況，記錄信息，以便隨時(shí)查閱對(duì)比，并且在了解各項(xiàng)指征得前提下，對(duì)所需使用的麻醉含量和血管是輸縮功能藥物進(jìn)行分析調(diào)整。通過利用腦電雙屏指數(shù)監(jiān)測(cè)來觀察大腦皮質(zhì)功能狀況和麻醉藥效應(yīng)，為臨床麻醉使用提供敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。相較于腦電雙屏指數(shù)監(jiān)測(cè)，麻醉深度多功能監(jiān)測(cè)儀的效果更好，只是價(jià)格比較昂貴，很少采用。

2.2? 保持肌體內(nèi)部穩(wěn)定

麻醉藥物的使用以及手術(shù)本身都會(huì)對(duì)患者的身體造成一定的傷害，所以做好手術(shù)的相關(guān)護(hù)理措施就顯得尤為重要。通過實(shí)施精準(zhǔn)麻醉管理方案，對(duì)手術(shù)中藥量和患者的體溫等進(jìn)行控制，麻藥過量會(huì)造成抑制呼吸、中毒反應(yīng)甚至死亡等嚴(yán)重后果，因此應(yīng)當(dāng)格外注意。建議在正式手術(shù)前對(duì)患者再進(jìn)行一次血液酸堿度、二氧化碳分壓、氧分壓等指標(biāo)的測(cè)定，以判斷手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和麻藥使用后肌體是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。在為患者提供能量補(bǔ)充時(shí)，要根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際需要選擇合適的液體營養(yǎng)制劑，保持病人體內(nèi)體液比例均衡。有不少學(xué)著對(duì)體液補(bǔ)充方面進(jìn)行過探討，他們建議在小型手術(shù)上采用推開放式輸液的方式，隨時(shí)添加藥水，有助于患者更快痊愈，一般輸液量要控制在7～30 mL/（kg·h）。但實(shí)際上并非所有小型手術(shù)都風(fēng)險(xiǎn)低，感染可能性小，每位病人對(duì)創(chuàng)傷敏感度都不同，比起按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，因人制宜更符合ERAS的治療理念。在手術(shù)中最忌患者體溫降低，一旦體溫低于36℃，就被認(rèn)為體溫過低，它會(huì)造成病人組織缺氧、肝功能減弱、麻藥蘇醒其變長，這對(duì)患者來說是很危險(xiǎn)的。

2.3? 麻醉維持

在使用麻醉藥物時(shí)，要注意藥物之間的搭配，優(yōu)化藥物配置，達(dá)到最大療效，并且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。通過麻醉維持，能夠緩解患者應(yīng)手術(shù)帶來的痛苦，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)。在麻醉時(shí)常會(huì)使用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)，相較于人工控制給藥，該系統(tǒng)能夠維持更穩(wěn)定合理的鎮(zhèn)靜深度，若再配以醫(yī)師的科學(xué)干預(yù)將能發(fā)揮更好的作用。

3? 精準(zhǔn)麻醉要求下的麻醉后處理

3.1? 術(shù)后鎮(zhèn)痛

在ERAS理念的要求下，麻醉醫(yī)師會(huì)采取術(shù)前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛相結(jié)合的治療方案，以減輕術(shù)中和術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前鎮(zhèn)痛多采用全身鎮(zhèn)痛和局部鎮(zhèn)痛結(jié)合的方案，而術(shù)后鎮(zhèn)痛則采用多模式化鎮(zhèn)痛，通常為局部鎮(zhèn)痛[4]。手術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者的肌體產(chǎn)生不良影響，推遲恢復(fù)時(shí)間，因此通常會(huì)采用口服止痛藥、肌肉注射止痛針、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛泵止痛等方式止痛。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)麻醉鎮(zhèn)痛效果良好時(shí)會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)滯緩的反應(yīng)，痛感隨之減輕，并且在較長的時(shí)間內(nèi)都能發(fā)揮藥效。

3.2? 術(shù)后工作

在ERAS理念下，醫(yī)生在麻醉前期、中期、后期都要對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，在術(shù)前主要參與是否接受手術(shù)麻醉的討論，決定使用何種麻醉或監(jiān)測(cè)措施;術(shù)中使用麻醉;術(shù)后幫助患者恢復(fù)，進(jìn)行疼痛治療，因此，盡管患者的手術(shù)完成了，但麻醉醫(yī)生在后續(xù)工作中依然發(fā)揮著重要的作用。在手術(shù)之后，麻醉醫(yī)師和主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)定期訪問患者，了解其術(shù)后情況，既有利于患者身體恢復(fù)又有利于對(duì)后期突發(fā)狀況及時(shí)采取措施針對(duì)治療。

4? 結(jié)語

總而言之，在ERAS醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，精準(zhǔn)麻醉管理方案將逐漸優(yōu)化。針對(duì)患者的實(shí)際情況，利用新進(jìn)的科學(xué)技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化治療，幫助患者減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)其免疫系統(tǒng)從而能夠快速恢復(fù)健康，及早出院。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)生在安排手術(shù)或麻醉時(shí)能夠方便地利用大數(shù)據(jù)分析，在充分認(rèn)識(shí)病情的條件下，順利實(shí)施，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。精準(zhǔn)麻醉管理的意義在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏，既便利了醫(yī)院又減輕了患者的負(fù)擔(dān)。精準(zhǔn)麻醉管理的優(yōu)點(diǎn)將促進(jìn)其在醫(yī)療界得到更廣泛的使用，科技產(chǎn)品在改舊換新，精準(zhǔn)麻醉技術(shù)也在不斷優(yōu)化，它的大量投入使用將是更多患者受益匪淺，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安全的治療環(huán)境。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-11-05）