李曉濤 李濤

肝腫瘤是指發(fā)生于肝臟部位的腫瘤疾病，肝臟是腫瘤高發(fā)部位， 惡性腫瘤占較大比重[1]。癌癥也易轉(zhuǎn)移至該部位，常見的轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤一般來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等部位，其中消化道最為常見。巨大的轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤多伴有中心不規(guī)則壞死，并可能向腹腔臟器轉(zhuǎn)移。經(jīng)動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是一種有效延緩無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的介入治療方法。是治療中、晚期原發(fā)性肝癌的主要手段。其在抑制腫瘤生長、延長患者生存期等方面有一定療效[2]。供血量充足的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤行TACE治療后,可以顯著變小甚至消失。但是部分轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者行介入治療后，會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)12%～50%。由于轉(zhuǎn)移性肝腫瘤與原發(fā)性肝癌不同，肝膿腫的發(fā)病狀況也不盡相同[3]。為此，本文分析并探討了1 796例轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者中行介入治療后發(fā)生肝膿腫的21例患者的發(fā)病狀況。

資料與方法

一、一般資料 選取2015年6月到2018年6月于我院治療的1 796例轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者為研究對象，年齡均在40～79歲之間，其中包括1 237例男性患者和559例女性患者，平均年齡為(55.4±10.2)歲。根據(jù)患者行介入治療后是否發(fā)生肝膿腫，將患者分為兩組，21例發(fā)生肝膿腫的患者為實驗組，其中包括12例男性患者和9例女性患者，平均年齡(55.2±10.4)歲；其余1 775例未發(fā)生肝膿腫患者作為對照組，其中包括1 225例男性患者和550例女性患者，平均年齡(55.5±9.8)歲。分析兩組患者的一般資料，兩組患者的平均年齡、病程均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人及其家屬知曉并同意參與本次試驗，患者本人簽署知情同意書；②所有患者均進(jìn)行術(shù)前評估；③患者年齡≥18歲；④患者具有完整的臨床資料；⑤患者肝功能及其他體檢結(jié)果排除TACE禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料部分或完全缺失；②患者出現(xiàn)發(fā)熱、血象升高等感染現(xiàn)象[4]；③患者患有精神疾病，無法自主配合治療。本次實驗符合醫(yī)院倫理會的需求。

二、方法

(一)患者資料收集 收集患者未行介入治療(TACE)的血常規(guī)指標(biāo)，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞以及血紅蛋白等；肝腎功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素以及堿性磷酸酶等；凝血功能，包括凝血酶原時間等；統(tǒng)計患者有無糖尿病、是否進(jìn)行過外科手術(shù)以及是否行過介入治療(包括介入治療次數(shù)、方法和栓塞材料)等；記錄實驗組患者肝膿腫的發(fā)病來源、病灶數(shù)目、肝功能Child-Pugh分級和腫瘤供血能力。

(二)介入治療(TACE)方法 患者在手術(shù)過程中采取仰臥位，術(shù)前對患者手術(shù)部位作消毒處理，由主治醫(yī)師做介入治療，?？漆t(yī)師進(jìn)行手術(shù)，局麻穿刺部位，穿刺點取右側(cè)股動脈，置入血管鞘4～5F，進(jìn)行肝總動脈造影，確定肝腫瘤的供血血管并明確腫瘤血供；然后向肝固有動脈注入化療藥物，再用4～5F導(dǎo)管同軸插入腫瘤血管[8]，緩慢注入混懸乳劑(由3～20 mL超液化碘油混合化療藥物制成)至腫瘤體內(nèi)碘油完全沉積，其中部分患者需用細(xì)條或明膠海綿顆粒將供血血管栓塞；最后對肝臟腫瘤進(jìn)行造影以確定腫瘤血管栓塞情況，再根據(jù)腫瘤的供血狀況、患者肝臟功能及腫瘤的大小等，選擇越過正常肝臟組織的腫瘤供血動脈分支給予適量的碘化油與奧沙利鉑配置成的混懸液行化療栓塞術(shù)[5]。

(三)術(shù)后觀察 患者手術(shù)后均需留院觀察，以保證術(shù)后及時、有效、對癥治療，若患者進(jìn)行過消化道手術(shù)或者患有糖尿病，且最大轉(zhuǎn)移病灶大于5 cm或存在大部分壞死灶，需為其注射1～3 d抗生素，住院觀察3～7 d，以預(yù)防肝膿腫。若患者惡心、嘔吐、腹痛等術(shù)后癥狀消失，無需喂食且大小便正常，則可辦理出院。

(四)肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn) ①高熱、寒戰(zhàn)、腹痛等情況加重，持續(xù)超過3 d；②發(fā)熱超過2周；③患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值上升，計數(shù)>1×109/L或<4×109/L；④B超或CT檢查顯示肝內(nèi)病灶出現(xiàn)。⑤患者反復(fù)出現(xiàn)“發(fā)冷”或“發(fā)熱”；⑥細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑦感染性休克。如滿足以上任意一項，同時增強CT顯示病灶消融區(qū)邊緣增強和病灶內(nèi)積氣，則可診斷為肝膿腫[6]。

(五)統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對照組和實驗組的計量結(jié)果比較采用t檢驗，計數(shù)結(jié)果比較采用χ2檢驗，若兩組統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)的差異(P<0.05)，則判定其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者相關(guān)資料對比

對比兩組患者的相關(guān)資料，可得出患者性別和血紅蛋白、紅細(xì)胞、白蛋白、堿性磷酸酶以及尿酸的含量具有明顯差異(P<0.05)。而兩組患者的白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和肌酐的含量以及凝血酶原時間、栓塞材料、介入治療次數(shù)、是否存在外科手術(shù)史、是否患有糖尿病等無顯著差異(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者相關(guān)資料對比

二、肝膿腫發(fā)病情況

在實驗組21例患者中確診時間平均為介入治療后(11.29+3.65)天。分析轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤來源，結(jié)果為結(jié)直腸12例(57.14%)，胃、胰腺癌和膽管癌均2例(9.52%)，十二指腸、肺癌和乳腺癌均1例(4.76%)。病灶數(shù)目大于3個的患者占85.71%，明顯多于病灶數(shù)目不足3個的患者，所有患者轉(zhuǎn)移病灶中最大直徑的平均值為(6.43+1.45) cm。在膿腫發(fā)生前的肝功能Child-Pugh分級為A的患者占42.86%，明顯少于B級者(57.14%)。膿腫發(fā)生平均進(jìn)行(3.22+1.48)次介入治療。介入治療中，肝動脈造影顯示腫瘤供血充足者(14.29%)明顯少于供血不足者(85.71%)，且均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

隨著轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤患者行介入治療(一般為TACE治療)日益普及，并發(fā)癥種類增多，其中肝膿腫最為常見，本研究中表明其發(fā)病率為1.17%(21/1796)，嚴(yán)重影響了介入治療的手術(shù)效果?；颊咴谛薪槿胫委熀髸霈F(xiàn)發(fā)熱、嘔吐以及腹痛等栓塞后綜合征，術(shù)后1周左右減輕或消失，部分患者由于腫瘤壞死吸收，最長可達(dá)1個月左右，多為低熱狀態(tài)。肝膿腫一般出現(xiàn)在術(shù)后1～2周，初期處于未液化狀態(tài)，只能從患者的發(fā)熱狀態(tài)判斷病情，若患者持續(xù)高熱、出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛加劇，特別是呼吸或體位改變引起牽拉性疼痛則須特別注意。進(jìn)行原發(fā)灶切除手術(shù)(尤其是切除消化道腫瘤)會改變或破壞胃腸道脈管系統(tǒng)，其菌群原始生態(tài)環(huán)境的變化使細(xì)菌通過血液循環(huán)易到達(dá)肝臟部位，更易導(dǎo)致肝膿腫[7]。為此，我院對于就診轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤患者行介入治療后是否出現(xiàn)肝膿腫，以及發(fā)病情況進(jìn)行研究，以此探究轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤患者行介入治療后肝膿腫發(fā)病狀況。

對比兩組患者的相關(guān)資料，女性患者在進(jìn)行介入治療后發(fā)生肝膿腫的幾率較大，且實驗組血紅蛋白(90.03±17.91)g/L、紅細(xì)胞(2.43±1.27)×1012/L和白蛋白(25.11±9.93)g/L均明顯低于對照組血紅蛋白(110.01±15.12)g/L、紅細(xì)胞(3.39±1.28)×1012/L和白蛋白(34.98±11.03)g/L，而實驗組堿性磷酸酶(300.01±109.76)U/L和尿酸(400.11±100.09)μmol/L相比于對照組的(90.28 ±70.39)U/L和(280.13±85.22)μmol/L明顯偏高，且具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而兩組患者的白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和肌酐的含量以及凝血酶原時間、栓塞材料、介入治療次數(shù)、是否進(jìn)行外科手術(shù)、是否患有糖尿病等無顯著差異(P>0.05)。且實驗結(jié)果與周顏、陳衛(wèi)、王小林等[8]研究結(jié)果相一致。轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤57.14%來源于結(jié)直腸，胃、胰腺癌和膽管癌各占9.52%，十二指腸、肺癌和乳腺癌各占4.76%。85.71%的患者病灶數(shù)目大于3個，42.86%的患者在膿腫發(fā)生前的肝功能Child-Pugh分級為A，膿腫發(fā)生平均進(jìn)行(3.22+1.48)次介入治療。介入治療中，腫瘤供血充足者僅占14.29%，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。且實驗結(jié)果與李世興、婁雪磊和吳煥卿[9]的研究結(jié)果相一致。據(jù)此可得出女性患者介入治療后發(fā)生肝膿腫的可能性更大，降低膽道受損、提高肝功能、保證介入治療中腫瘤充足供血和改善體質(zhì)狀況有利于避免介入治療后肝膿腫。

綜上所述，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤患者在臨床治療中應(yīng)改善患者的貧血和低蛋白血癥，控制患者血糖，增加抵抗力與免疫力，慎重選擇合適介入治療方法，有效降低操作次數(shù)及創(chuàng)傷面積，盡可能減少肝膿腫的形成，改善患者生存狀況。