周凡 王冉

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic hepatic failure，ACLF)是常見的肝衰竭類型之一，多由乙型肝炎引起，具有病情發(fā)展迅速、常規(guī)治療效果差和短期病死率高等特點[1]。及時準確預測ACLF患者的預后可采取有效的救治措施，降低病死率。目前，對于ACLF患者預后評估的生物學標志物的臨床應用價值有限。骨橋蛋白(osteopontin，OPN)是一種磷酸化糖蛋白，可促進巨噬細胞和中性粒細胞活化和遷移，加重炎癥反應，進而誘發(fā)肝損傷。據文獻[2]報道，OPN在炎癥反應和肝再生過程中發(fā)揮重要的作用。干擾素誘導蛋白16(interferon inducible protein 16，IFI 16)是新近發(fā)現的一種檢測細胞DNA的分子，具有HIN-A和HIN-B兩個結構，可能增加DNA結合能力，在病毒感染的免疫應答過程中起著重要作用[3]。目前，OPN和IFI 16在人HBV感染和ACLF患者的表達變化尚未得到深入的研究，且關于兩者與肝衰竭的關系也未闡明。我們檢測了HBV相關的ACLF患者血清OPN和IFI 16水平變化，探討了它們預測患者預后方面的價值，現將結果報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

2015年6月—2017年12月我院就診的乙型肝炎相關的ACLF患者57例，男性28例，女性29例；年齡范圍為38～72歲，平均年齡為(48.3±8.7)歲。根據肝衰竭診治指南[4]診斷。CHB患者64例，男性35例，女性29例；年齡范圍為35～70歲，平均年齡為(46.2±8.2)歲。根據慢性乙型肝炎防治指南診斷。排除標準：①合并其他嗜肝病毒感染；②存在自身免疫性疾?。虎酆喜⒕凭?、藥物性、脂肪性肝損傷；④肝癌。另選擇同期健康人49例，男性26例，女性23例；年齡范圍為30～75歲，平均年齡為(47.6±7.7)歲。三組受試者在性別(χ2=0.388，P=0.824)和年齡(t=1.023，P=0.361)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有受試者均了解本次研究的內容和目的，簽署知情同意書，且本項目經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

二、 血清指標檢測

抽取空腹靜脈血，3 500 r/m離心15 min,提取上層血清。采用ELISA法檢測血清OPN水平(試劑盒購自長沙達爾鋒生物科技有限公司)；采用SA3800型全光譜型高通量流式細胞分析儀(索尼生物科技有限公司)檢測外周血單個核細胞 (PBMCs)IFI 16百分比。

三、 統(tǒng)計學方法

結 果

一、 三組受試者血清OPN和細胞表面IFI 16百分比比較

ACLF患者血清OPN水平顯著高于CHB患者和健康人，而細胞表面IFI 16百分比顯著低于CHB患者和健康人，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CHB患者血清OPN水平顯著高于健康人(P<0.05，表1)。

表1 三組血清OPN水平和細胞IFI 16百分比(±s)比較

與健康人比，①P<0.05；與CHB組比，②P<0.05

二、 ACLF患者預后情況

隨訪90 d，結果57例ACLF患者死亡28例(49.1%)。

三、 影響ACLF患者預后的因素分析

將可能與ACLF患者預后相關的指標納入單因素分析，結果發(fā)現ACLF患者血清TBil、INR、肌酐、血清鈉、血小板、OPN水平、IFI 16百分比和血清HBeAg陽性與患者預后結局相關(P<0.05)；將單因素分析有意義的指標納入多因素分析，結果表明血清TBil、INR、肌酐、血清鈉、血小板、OPN水平、HBeAg陽性和IFI 16百分比是影響ACLF患者預后的獨立危險因子(P<0.05，表2和表3)。

表2 影響ACLF患者預后的單因素分析

表3 影響ACLF患者預后的多因素分析

四、血清OPN和細胞IFI 16百分比判斷ACLF患者預后的價值分析

以血清OPN和細胞IFI 16構建Logistic聯合診斷方程，即F=-2.595-0.544OPN+0.090IFI 16。以OPN聯合IFI 16判斷ACLF患者預后的AUC為0.883，與單獨應用OPN或IFI 16判斷，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.158,P=0.247；Z=0.960,P=0.337，圖1、表4)。

圖1 血清OPN、IFI 16診斷ACLF患者預后的ROC曲線

五、不同OPN和IFI 16水平的ACLF患者生存情況

OPN<9.4 mg/L和OPN≥9.4 mg/L的ACLF患者90 d生存率分別為73.3%(22/30)和25.9%(7/27)。兩組患者90 d生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.779，P<0.001)。IFI 16<72.5%和IFI 16≥72.5%的ACLF患者90 d生存率分別為27.6%(8/29)和75.0%(21/28)。兩組患者90 d生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.814，P<0.001)(圖2)。

討 論

目前常用MELD、MELD-Na等模型對終末期肝病患者預后進行判斷，但其預測患者預后的AUC僅為0.731和0.735，臨床價值有限[5]。此外，還有部分診斷模型因樣本量偏小或較為復雜，并未被采納用于ACLF患者預后的評估[6]。因此弄清ACLF患者預后的獨立影響因素及判斷患者預后的模型就顯得尤為重要。通過對影響57例ACLF患者預后的影響因素進行單因素及Logistic多因素分析，結果表明TBil、INR、肌酐、血清鈉、血小板、OPN、IFI 16水平及HBeAg陽性與ACLF患者預后密切關聯。TBil、INR、肌酐、血清鈉、血小板等均可反映患者肝臟疾病的嚴重程度，對于ACLF患者病情判斷有一定價值。有研究[7]表明，HBeAg陽性ACLF患者較HBeAg陰性ACLF患者更為嚴重，其原因可能與HBV前C區(qū)變異及T淋巴細胞亞群紊亂等有關。在本次研究中生存組中HBeAg陽性ACLF患者比例低于死亡組。

表4 血清OPN、IFI 16診斷ACLF患者預后的效能

1：OPN<9.4 mg/L和OPN≥9.4 mg/L的ACLF患者生存曲線；2：IFI 16<72.5%和IFI 16≥72.5%的ACLF患者生存曲線

圖2不同OPN和IFI 16水平的ACLF患者生存曲線

有研究表明,血清OPN和IFI 16水平與肝硬化患者再住院率及肝臟炎癥程度有關[8-9]，但目前尚無關于ACLF患者血清OPN和IFI 16水平的研究。本研究結果顯示，OPN在ACLF患者血清中特異性表達，其表達水平高于CHB組患者及健康人，差異有統(tǒng)計學意義，表明OPN可能有助于ACLF的診斷及治療。IFI 16在ACLF患者中低表達，與CHB組患者及健康人比較差異顯著，提示IFI 16可能參與ACLF發(fā)生、發(fā)展。通過用OPN、IFI 16及二者聯合檢測對HBV相關ACLF患者預后進行診斷，結果OPN、IFI 16及二者聯合檢測診斷ACLF患者90 d預后的臨床價值均較高。以上結果表明OPN和IFI 16在HBV相關ACLF患者中特異性表達，有助于患者病情評估及預后判斷，臨床價值較高。此外，OPN<9.4 mg/L和OPN≥9.4 mg/L的ACLF患者90 d生存率分別為73.3%(22/30)和25.9%(7/27)，IFI 16<72.5%和IFI 16≥72.5%的ACLF患者90 d生存率分別為27.6%(8/29)和75.0%(21/28)，差異均有統(tǒng)計學意義，提示OPN和IFI 16水平可能與HBV相關ACLF患者生存時間存在關聯。

綜上所述，OPN在HBV相關ACLF患者血清中水平較高，IFI 16水平較低，二者均與患者肝損傷指標相關。OPN和IFI 16均是HBV相關ACLF患者預后的獨立危險因素，對于患者預后判斷有較高臨床價值，但仍需大樣本、多中心研究進一步證實。