周宇辰 袁國盛 胡承光 劉俊維 任彥瑜 唐淬蓉 于樂成 楊定華

大多數(shù)肝細(xì)胞癌(HCC)病例在初始階段無癥狀，難以早期診斷，是其預(yù)后極差的關(guān)鍵因素[1]。血清甲胎蛋白(AFP)診斷HCC的準(zhǔn)確性和特異性近年來不斷受到質(zhì)疑，加上釓塞酸二鈉(普美顯)增強(qiáng)磁共振等影像學(xué)檢查的逐漸普及，在最新的歐洲肝病學(xué)會(EASL)和美國肝病學(xué)會(AASLD)的相關(guān)指南中已不再將AFP作為HCC診斷和監(jiān)測的首選[2-3]，但目前在我國，AFP聯(lián)合腹部超聲仍然是最常用的篩查HCC的方法和早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。雖然有學(xué)者提出降低AFP的診斷閾值可提高其對接受抗病毒治療患者的早期HCC診斷率[5]，但AFP用于HCC早期診斷的特異性和敏感性均不能令人滿意。臨床上亟需其他高效簡潔的監(jiān)測指標(biāo)和診斷策略用于早期發(fā)現(xiàn)HCC患者。脫-γ-羧基凝血酶原(DCP)，又稱維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)(PIVKA-II)，目前被認(rèn)為是HCC早期診斷的“新希望”，已被列為HCC腫瘤標(biāo)志物[6]。本研究測定HCC組和非HCC組血清中AFP、DCP濃度，探討降低AFP診斷閾值并聯(lián)合DCP檢測的診斷策略在早期診斷HCC中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

以2015年1月至2017年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科和肝病中心就診的128例患者為研究對象，其中男112例、女16例，年齡18～75歲。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]對患者進(jìn)行分組：HCC組(均由肝組織病理檢查結(jié)果確診為HCC)75例；非HCC組(慢性乙型肝炎15例、乙型肝炎肝硬化25例、慢性丙型肝炎2例、健康人群11例)53例。所有研究對象留空腹靜脈血3 mL，立即送往實(shí)驗(yàn)室分離血清，并在6 h內(nèi)完成所需血清標(biāo)志物的檢測。操作過程嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

二、檢測儀器試劑和方法

DCP檢測采用富士G1200分析儀，試劑盒購自富士瑞必歐株式會社，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測；AFP檢測采用羅氏Cobas e 601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒由瑞士羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司提供，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用比例(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別繪制AFP、DCP、AFP聯(lián)合DCP時(shí)的ROC曲線，根據(jù)其曲線下面積，計(jì)算其對應(yīng)的靈敏度、特異性評估不同診斷閾值的AFP、DCP及其組合對HCC的診斷效能。

結(jié) 果

一、HCC組和非HCC組基線特征比較

HCC組和非HCC組在年齡、性別、ALT、AST、總膽紅素、血小板(PLT)、乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物、丙型肝炎病毒血清標(biāo)志物等基線特征上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 HCC組和非HCC組基線特征比較

二、ROC曲線分析不同診斷閾值的AFP及DCP對HCC的診斷效能

以非HCC組為對照，繪制ROC曲線，計(jì)算得出AFP、DCP曲線下面積分別為0.789、0.882，根據(jù)約登指數(shù)最大為最佳的原則，得出用于診斷HCC的血清AFP最佳濃度為22.6 ng/mL(P<0.001)、DCP最佳濃度為39.0 mAU/mL(P<0.001)，此時(shí)AFP對應(yīng)的診斷靈敏度為66.7%、特異性為88.7%；DCP對應(yīng)的診斷靈敏度為72.0%、特異性為94.3%。如果兩個(gè)血清學(xué)標(biāo)志物獨(dú)立進(jìn)行HCC的診斷時(shí)，無論是靈敏度還是特異性，DCP的功效均比AFP高。見圖1。

圖1 早期肝細(xì)胞癌患者分別檢測AFP和DCP的ROC曲線

三、聯(lián)合檢測AFP和DCP的ROC曲線分析并與單項(xiàng)檢測時(shí)比較

以HCC組為研究組，非HCC組為對照組，繪制ROC曲線，計(jì)算得出聯(lián)合檢測AFP和DCP的曲線下面積為0.906(P<0.001)，此時(shí)對應(yīng)的診斷靈敏度為77.3%、特異性為90.6%，診斷HCC的功效性均高于單獨(dú)檢測血清中AFP或DCP的濃度。見圖2。

圖2 早期肝細(xì)胞癌患者聯(lián)合檢測分析AFP和 DCP結(jié)果時(shí)的ROC曲線

四、AFP和DCP的相關(guān)性分析

分別對全部研究對象(128例)和HCC組(75例)做AFP和DCP的相關(guān)性分析。在全部研究對象中，AFP和DCP的Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.058，P=0.260，表明兩者無相關(guān)性。在HCC組中，AFP和DCP的r=0.025，P=0.446，表明兩者無相關(guān)性。

討 論

HCC是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前其總體5年生存率不足15%，位居惡性腫瘤相關(guān)死亡的第三位[7]。AFP在國內(nèi)被廣泛用于篩查HCC，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFP≥400 μg/L，漏診率通常在40%左右。研究表明，較多HCC患者僅有AFP輕度升高，特別是小肝癌(腫瘤直徑<3 cm)，其AFP水平可無變化[8-10]。而其他肝臟疾病，如部分慢性肝炎、肝硬化及肝臟良性疾病中AFP水平可有不同程度升高，若增加診斷閾值會進(jìn)一步降低HCC的檢出率。為給出HCC發(fā)生的早期預(yù)警，有學(xué)者提出可通過降低AFP診斷閾值來提高早期HCC的診斷率。本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的AFP定量診斷HCC的ROC曲線下面積為0.789，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)AFP診斷閾值降為22.6 μg/L時(shí)，靈敏度和特異性之和最大(1.554)，對應(yīng)的靈敏度為66.7%、特異性為88.7%。上述結(jié)果與田州[11]、丁國華等[12]的報(bào)道一致，提示若單獨(dú)依靠AFP篩查，其較低的敏感度和特異性容易造成HCC漏診或誤診，但通過適當(dāng)降低AFP診斷閾值可在一定程度上提高其診斷效能。

近年來血清DCP濃度檢測逐漸應(yīng)用于臨床診斷HCC，DCP是一種異常凝血酶原，最早于1984年被發(fā)現(xiàn)[6]。有研究認(rèn)為，早期HCC患者體內(nèi)DCP升高的原因?yàn)椋孩倬S生素K在體內(nèi)含量減少或利用功能下降；②肝癌細(xì)胞內(nèi)的γ-谷氨酰羧化酶出現(xiàn)功能紊亂；③肝癌細(xì)胞在增殖過程中凝血酶原前體過度生成。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)DCP診斷HCC的ROC曲線下面積為0.882，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)DCP診斷HCC的最適臨界值為39.0 mAU/mL，對應(yīng)的靈敏度為72.0%、特異性為94.3%，均高于AFP。提示DCP可作為獨(dú)立診斷HCC的血清標(biāo)志物，且有較高的診斷價(jià)值。更重要的是，當(dāng)聯(lián)合AFP和DCP用于診斷HCC時(shí)，其ROC曲線下面積高達(dá)0.906，靈敏度和特異性均明顯提高，與國內(nèi)外研究結(jié)果[13-15]一致，提示DCP結(jié)合AFP檢測可作為輔助診斷HCC的血清標(biāo)志物組合。

此外，DCP和AFP之間沒有基因表達(dá)上的相互關(guān)聯(lián)，兩者在HCC檢測中能起到良好的互補(bǔ)作用。本研究中，對全部研究對象進(jìn)行相關(guān)性分析，AFP和DCP的Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.058，P=0.260，表明兩者無相關(guān)性。在HCC組，AFP和DCP的r=0.025，P=0.446，亦表明兩者無相關(guān)性。

綜上所述，DCP可作為獨(dú)立診斷HCC的血清標(biāo)志物，靈敏度和特異性均較高，對早期發(fā)現(xiàn)HCC具有較高的診斷價(jià)值，能鑒別診斷其他肝臟疾?。徊⑴cAFP有很好的互補(bǔ)作用。通過降低AFP診斷閾值并聯(lián)合DCP檢測可以提高診斷的靈敏度和特異性，較大程度地避免臨床上單一使用AFP指標(biāo)及采用較高診斷閾值所引起的漏診。