張軍昌 許彪 匡志丹 牟勁松

肝硬化失代償期以出現(xiàn)明顯的臨床癥狀為標(biāo)志，最常見的是腹水、出血、肝性腦病和黃疸[1]。肝硬化終末期會反復(fù)出現(xiàn)大量腹水或頑固性腹水，導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[2]。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure,IAP)升高至一定程度時影響腹腔內(nèi)、 外組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而引起一系列病理生理改變所形成的一種臨床綜合征稱為腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[3]。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，IAH和ACS的發(fā)生率分別為 35%和5%，ACS病死率為38%～72%[4]。IAP是臨床診斷和治療的重要指標(biāo)。目前認(rèn)為測量IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”是經(jīng)尿道膀胱導(dǎo)管法[5]。本研究選取肝硬化合并大量腹水患者25例，經(jīng)膀胱壓監(jiān)測下引流腹水治療腹腔內(nèi)高壓，現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、 研究對象

選取2017年1月至2018年6月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的25例肝硬化合并大量腹水患者，男13例，女12例，年齡23～67歲， 平均(45.6±11.2)歲；體質(zhì)量50～75 kg，平均 (62.1±7.3)kg。其中酒精性肝硬化12例，乙型肝炎肝硬化6例，布加綜合征3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，不明原因肝硬化2例。

二、腹腔穿刺引流

患者取半臥位，超聲引導(dǎo)下腹水定位后常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉取超聲定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。用18號針穿刺，見有液體時，沿針芯植入導(dǎo)絲，退針，經(jīng)導(dǎo)絲植入16號單腔中心靜脈導(dǎo)管，在適當(dāng)位置縫合固定。每引流腹水500 mL記錄膀胱壓力，持續(xù)引流腹水等待膀胱壓力變?yōu)? cmH2O(1 mmHg=1.357 cmH2O)，停止引流并記錄引流腹水總量。在引流過程中如果出現(xiàn)血壓變化，可夾閉引流管或適量補(bǔ)充液體恢復(fù)血容量，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓變化。

三、膀胱壓的監(jiān)測

患者取仰臥位，置入 Foley 尿管，尿管通過三通接頭連接膀胱測壓儀器(北京萬生人和科技有限公司)。調(diào)整儀器參數(shù)為暢通模式，保證尿管內(nèi)充滿尿液(若無尿抽50 mL滅菌注射用水，分別向尿管端及儀器端，各注入25 mL)。三通接頭放置患者腋中線水平為零點(diǎn)并記錄膀胱壓力數(shù)值，可間接反映IAP。2006年世界腹部間隙綜合征協(xié)會，根據(jù)IAP的數(shù)值，將IAH分為4個等級，等級Ⅰ：IAP 12～15 mmHg(16～20 cmH2O)；等級Ⅱ：IAP 16～20 mmHg(21～27 cmH2O)；等級Ⅲ：IAP 21～25 mmHg(28～34 cmH2O)；等級Ⅳ：IAP>25 mmHg(>35 cmH2O)[6]。

四、觀察指標(biāo)

分別觀察入院時和引流腹水24 h后25例患者的乳酸、APACHE II評分、膀胱壓、心臟射血分?jǐn)?shù)。

結(jié) 果

一、膀胱測壓及腹水引流情況

25例患者均存在腹腔內(nèi)高壓，其中等級Ⅰ有9例，等級Ⅱ有7例，等級Ⅲ有6例，等級Ⅳ有3例。經(jīng)腹腔引流1 000～2 000 mL膀胱壓下降明顯，之后膀胱壓呈逐漸下降，經(jīng)引流腹水24 h后膀胱壓由最初的平均23.1 cmH2O降至10.9 cmH2O。全組引流腹水平均3 350 mL后膀胱壓力維持在8 cmH2O，24 h后監(jiān)測膀胱壓10.9 cmH2O，其中等級Ⅰ引流腹水2 200～3 000 mL，等級Ⅱ引流腹水2 500～3 300 mL，等級Ⅲ引流腹水3 000～4 200 mL，等級Ⅳ引流腹水3 600～5 100 mL。見圖1。

圖1 4個等級組腹水引流量與膀胱壓改變曲線

二、放腹水前后患者各項(xiàng)指標(biāo)變化

隨著持續(xù)腹腔引流，腹腔內(nèi)壓力逐漸緩解，全組患者乳酸、APACHE II評分、膀胱壓及心臟射血分?jǐn)?shù)逐漸改善，見表1。

討 論

IAP的正常范圍為7～12 cmH2O，腹腔壓力與發(fā)病率和病死率呈正相關(guān)[7]。早期診斷對于預(yù)防腹內(nèi)高壓引起的并發(fā)癥至關(guān)重要，當(dāng)IAP超過20 mmHg時，保守治療不能控制器官功能障礙的發(fā)生，這時需要外科手術(shù)干預(yù)，其目的是控制出血，防止腹腔感染，并使腹腔內(nèi)壓力降低[8-9]。本組25例肝硬化合并

表1 25例患者放腹水前及24 h后乳酸、APACHE II評分、膀胱壓、射血分?jǐn)?shù)變化(±s)

大量腹水患者，經(jīng)膀胱壓監(jiān)測存在腹腔內(nèi)高壓，患者均有胸悶、氣促、腹脹等不適，心臟射血分?jǐn)?shù)平均為41.4%。引流腹水24 h后患者自覺不適癥狀得到緩解，射血分?jǐn)?shù)較前明顯增加，平均為55.4%。在腹水引流過程中，腹水通過自身壓力流出，使機(jī)體有足夠的時間進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，避免因腹壓突然下降而造成的并發(fā)癥。膀胱壓下降呈現(xiàn)先快后慢的特點(diǎn)，繼續(xù)引流腹水后膀胱壓緩慢下降，當(dāng)膀胱壓降至8 cmH2O時，全組腹水引流平均3 350 mL，其中最少引流2 200 mL，最多引流5 100 mL。通過膀胱壓監(jiān)測能實(shí)時反映腹腔內(nèi)壓力，并根據(jù)壓力數(shù)值及時調(diào)整腹水引流量。24 h后監(jiān)測膀胱壓平均升至10.9 cmH2O，可能與肝硬化患者存在低蛋白血癥，腹水再次形成增多導(dǎo)致腹腔張力升高有關(guān)。25例患者入院時及放腹水24 h后的乳酸、APACHE II評分及射血分?jǐn)?shù)明顯改善，提示腹水引流治療腹腔高壓效果明顯。

綜上所述，肝硬化患者合并大量腹水，通過膀胱壓監(jiān)測可實(shí)時反映腹腔內(nèi)壓，能及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓并及早處理。根據(jù)膀胱壓來調(diào)整腹水引流量緩解腹腔高壓，進(jìn)而保證組織器官灌注從而能避免病情惡化，治療效果顯著。這種方法安全、創(chuàng)傷小、應(yīng)用簡便，值得臨床推廣。