岑澤民 錢海 樓鈳楠 林素 丁科權(quán) 張瑤雯 周軍波

心電圖是臨床重要的診斷手段，對急性心肌梗死診斷及犯罪血管定位有重要作用。長期以來，aVR ST段的意義雖有闡述，但是臨床實際工作中對其重視并不充分。2008年Winter及Wellens首次報道了de Winter心電圖改變[1］。1 532例前降支急性閉塞患者中，30例（2%）未出現(xiàn)明顯胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波高尖，aVR ST段抬高。后Verounden等[2］報道了類似病例，并提出de Winter心電圖患者特點為更年輕，男性偏多，高脂血癥發(fā)生率更高。同時，研究表明aVR在冠狀動脈左主干或多支病變時有改變。2009年Kühl回顧了aVR在心肌梗死患者中的相關(guān)研究，指出aVR無變化的非ST段抬高性心肌梗死患者可基本排除左主干閉塞，而前壁心肌梗死患者aVR ST段抬高提示前降支近段罪犯病變[3］。目前認(rèn)為aVR ST段抬高的心電圖表現(xiàn)屬于臨床危急重癥，涉及aVR ST段抬高的患者需高度懷疑前降支近段閉塞病變或左主干病變，應(yīng)盡快處理[4］。筆者回顧了aVR ST段抬高心電圖患者的臨床表現(xiàn)及冠狀動脈影像學(xué)檢查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

2016年3月至2018年12月間于寧波市李惠利東部醫(yī)院就診的aVR ST段抬高心電圖表現(xiàn)患者13例，男5例，女8例，年齡40～82歲，平均60.9歲。糖尿病4例，高血壓3例，慢性腎臟病5期1例，吸煙史3例；冠狀動脈影像學(xué)檢查8例，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療5例。

例1 患者女性，55歲。因“反復(fù)胸痛半月，加重1周”入院。主要診斷為急性心肌梗死，冠狀動脈造影提示前降支近端嚴(yán)重狹窄，行急診PCI術(shù)成功。治療后心電圖aVR ST段回落。患者心電圖aVR ST段動態(tài)演變見圖1A-B。

圖1 例1患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

例2 患者女性，40歲。因“發(fā)現(xiàn)心電圖異常半月”門診就診，無胸痛癥狀，心肌標(biāo)志物正常，活動耐量良好，患者拒絕住院，拒絕行冠狀動脈影像學(xué)檢查，后失訪?；颊咝碾妶DaVR ST段抬高見圖2。

圖2 例2患者的心電圖

例3 患者女性，77歲。因“8h前突發(fā)暈厥3次”入院，主要診斷為心源性暈厥，院內(nèi)突發(fā)胸部悶痛，大汗淋漓，搶救無效死亡。患者心電圖aVR ST段抬高見圖3。

圖3 例3患者的心電圖

例4 患者男性，49歲。因“反復(fù)胸痛2d，再發(fā)伴加重6h”入院，主要診斷為急性心肌梗死，行急診冠狀動脈造影明確左主干閉塞，行PCI術(shù)成功。治療后心電圖aVR ST段回落?；颊咝碾妶DaVR ST段動態(tài)演變見圖4A-B。

圖4 例4患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

例5 患者男性，62歲。因“突發(fā)胸悶5h”至我院急診就診，主要診斷為急性心肌梗死，搶救無效死亡?；颊咝碾妶DaVR ST段抬高見圖5。

圖5 例5患者的心電圖

例6 患者女性，71歲。因“心悸伴走路不穩(wěn)5h”入院。主要診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動脈造影提示左前降支近中段狹窄70%～80%，結(jié)合心電圖變化，前降支存在PCI術(shù)指征。告知手術(shù)風(fēng)險及獲益，患者及家屬考慮后決定藥物保守治療。治療后心電圖aVR ST段回落?；颊咝碾妶DaVR ST段動態(tài)演變見圖6A-B。

例7 患者男性，82歲。因“反復(fù)惡心、嘔吐2d，氣促1d”入院。主要診斷為急性心肌梗死心源性休克?；颊哂猩舷莱鲅?，一般情況較差，冠狀動脈造影、PCI術(shù)風(fēng)險高，告知治療方案風(fēng)險及獲益，患者及家屬考慮后決定藥物保守治療。治療后心電圖aVR ST段回落?；颊咝碾妶DaVR ST段動態(tài)演變見圖7A-B。

圖6 例6患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

圖7 例7患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

例8 患者男性，49歲。因“胸痛半年，再發(fā)4h”入院。主要診斷為急性心肌梗死。急診冠狀動脈造影提示三支嚴(yán)重病變，右冠狀動脈近中段狹窄80%，左前降支中段-中遠(yuǎn)段狹窄80%～90%，旋支考慮為慢性閉塞，中間支細(xì)小、近段狹窄99%，予分期PCI術(shù)，治療后心電圖aVR ST段回落?；颊咝碾妶DaVR ST段動態(tài)演變見圖8A-B。

圖8 例8患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

例9 患者女性，80歲。因“反復(fù)胸悶、胸痛5個月余，再發(fā)伴加重3d”入院。主要診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動脈造影提示三支嚴(yán)重病變，右冠狀動脈近段狹窄80%～90%，可見右冠至左冠側(cè)支。左主干遠(yuǎn)段狹窄40%～50%，左前降支開口狹窄90%，中段狹窄99%，中間支近段狹窄99%，旋支開口狹窄95%。充分告知各種治療方案獲益及風(fēng)險，家屬拒絕搭橋手術(shù)治療，行左主干、旋支、前降支PCI術(shù)，術(shù)后患者血壓低，經(jīng)搶救一度病情好轉(zhuǎn)，心電圖aVR ST段回落。但手術(shù)3h后出現(xiàn)心率減慢、逸搏心律，經(jīng)積極搶救無效死亡?；颊咝碾妶DaVR ST段動態(tài)演變見圖9A-B。

圖9 例9患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

例10 患者女性，64歲。因“反復(fù)胸悶胸痛15年，再發(fā)7d”入院。主要診斷為非梗阻性肥厚型心肌病。冠狀動脈造影提示冠狀動脈粥樣硬化，前降支心肌橋，冠狀動脈狹窄＜50%。經(jīng)藥物治療，aVR ST段變化不明顯?；颊咝碾妶DaVR ST段變化不明顯，見圖10A-B。

圖10 例10患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

例11 患者女性，66歲。因“腹痛、腹脹伴肛門排便、排氣停止3d”入院。入院診斷為腸梗阻，院內(nèi)發(fā)生胸悶氣促，主要診斷考慮急性心肌梗死。冠狀動脈造影提示右冠狀動脈近段狹窄99%，血流TIMI2級。左心室后支中遠(yuǎn)段狹窄90%，后降支開口狹窄90%。左主干近端狹窄70%，左前降支近中段狹窄80%。充分告知各種治療方案獲益及風(fēng)險，患者及家屬決定僅行右冠狀動脈PCI術(shù)。術(shù)后aVR ST段回落不明顯，見圖11A-B。

例12 患者男性，47歲。因“反復(fù)胸痛、胸悶20余天，再發(fā)加重3h”入院。入院診斷考慮不穩(wěn)定性心絞痛。急診行冠狀動脈造影，術(shù)中見主動脈弓顯著增寬，考慮主動脈夾層，行胸主動脈CTA示I型主動脈夾層，轉(zhuǎn)外院心胸外科手術(shù)治療，術(shù)后失訪?；颊咝碾妶DaVR抬高見圖12。

圖11 例11患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

圖12 例12患者的心電圖aVR

例13 患者女性，50歲。因“胸悶1個月”門診就診。心電圖提示aVR ST段稍抬高，無明顯動態(tài)變化，肌鈣蛋白正常；冠狀動脈CTA提示對角支遠(yuǎn)段局部心肌橋，未見明顯冠狀動脈狹窄。主要診斷考慮冠狀動脈肌橋。目前門診隨訪中?；颊咝碾妶DaVR ST段變化不明顯，見圖13A-B。

圖13 例13患者的心電圖（A:治療前；B:治療后）

2 討論

de Winter心電圖表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:（1）胸導(dǎo)聯(lián)高尖、顯著、對稱的T波；（2）胸導(dǎo)聯(lián)J點上斜型ST段壓低＞1mm；（3）胸導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段抬高；（4）aVR ST 段抬高 0.5～1mm；（5）可演變?yōu)椤罢！毙碾妶D表現(xiàn)。本組病例基本符合aVR ST段抬高表現(xiàn)。一般認(rèn)為aVR ST段抬高與左主干、前降支近端病變相關(guān)。本組完成冠狀動脈影像學(xué)檢查的8例患者中，冠狀動脈病變定位2例（例4及例11）為左主干，1例（例1）為前降支近端，1例（例6）為前降支近中段，2例（例8及例9）為三支嚴(yán)重病變，大致符合相關(guān)報道。1例（例12）冠狀動脈造影中診斷為主動脈夾層，未完成造影。推測該患者心電圖aVR抬高的原因為主動脈夾層撕裂，影響了冠狀動脈左主干的供血，充分說明該患者病情危重。

本組13例患者中，例1、例4、例6～9共6例經(jīng)治療后存在aVR ST段回落現(xiàn)象。在發(fā)現(xiàn)心電圖異常后積極談話，盡早手術(shù)治療，一般效果良好。本組患者中，除例2、例10及例13外其他10例患者均為急危重癥，共3例死亡（例3、例5及例9）。其中例3及例5搶救無效迅速死亡，與國內(nèi)外相關(guān)報道相符?？偨Y(jié)該類死亡患者病情特點:胸悶、胸痛癥狀發(fā)生急促，癥狀發(fā)生至心臟驟停時間短，雖經(jīng)積極搶救，生命體征難以穩(wěn)定，數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)電機(jī)械分離，可能需盡快體外膜肺氧合等高難度治療技術(shù)支持，在基層醫(yī)院難以實施。例9患者雖經(jīng)PCI術(shù)及積極搶救，aVR ST段有回落，術(shù)后仍然出現(xiàn)血壓下降、電機(jī)械分離，說明該類患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險偏高，術(shù)前應(yīng)重視手術(shù)風(fēng)險告知。例2及例12共2例失訪，并不能排除猝死可能。心內(nèi)科、急診科時常接診猝死患者，較少能夠捕捉到發(fā)病前心電圖改變，事實上de Winter心電圖發(fā)病率可能仍被低估。

值得注意的是有例10及例13此2例患者冠狀動脈病變并不明顯，例10最后診斷為非梗阻性肥厚型心肌病，心電圖表現(xiàn)推測為心肌病引起廣泛心肌缺血可能，而該類患者aVR ST段的動態(tài)演變不明顯。例13冠狀動脈CTA提示未見明顯冠狀動脈狹窄，心電圖異?？紤]與冠狀動脈病變無關(guān)。例2失訪患者無胸悶、胸痛癥狀，心肌標(biāo)志物正常，活動耐量正常，僅心電圖異常。日后可收集該類型患者心電圖資料加以進(jìn)一步研究。

目前主流冠心病血管再通指南中并未明確提及涉及aVR ST段抬高的處理策略[5-6］，筆者認(rèn)為主要原因在于出現(xiàn)該種心電圖表現(xiàn)已經(jīng)提示病情緊急危重，難以做到充分知情同意后入組臨床試驗；同時，能夠入組的患者絕對數(shù)量較少，難以設(shè)計針對性的臨床試驗以判別臨床獲益。故強(qiáng)調(diào)循證證據(jù)的指南難以提出指導(dǎo)意見。如果條件允許，可以設(shè)計相關(guān)臨床試驗進(jìn)一步明確治療方案，進(jìn)而指導(dǎo)臨床決策。