宋雙生 張楊

（1 棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科 湖北 棗陽(yáng) 441200）

（2 棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 棗陽(yáng) 441200）

急性病毒性腦炎為兒童昏迷最常見病因，患兒病程長(zhǎng)且因無(wú)意識(shí)而無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，治療時(shí)間長(zhǎng)且預(yù)后極差，故高效安全的營(yíng)養(yǎng)治療方式對(duì)改善急性病毒性腦炎致昏迷兒童預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。靜脈營(yíng)養(yǎng)為最常見的營(yíng)養(yǎng)治療方式，長(zhǎng)期應(yīng)用可顯著增加各種并發(fā)癥發(fā)生率且達(dá)不到機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的昏迷兒童理論上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為最佳的營(yíng)養(yǎng)治療方式[3-4]，但目前無(wú)相關(guān)研究。本研究對(duì)急性病毒性腦炎致昏迷兒童行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月—2018年12月在本院治療的急性病毒性腦炎致昏迷兒童120例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀表現(xiàn)、常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)、腦脊液檢查、腦電圖和顱腦影像學(xué)檢查確診；（2）首次起病，發(fā)病時(shí)間24h內(nèi)，預(yù)計(jì)生存期＞1w，既往無(wú)病毒性腦炎病史；（3）無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；（4）明確病因?yàn)椴《靖腥?，排除其他包括?xì)菌感染導(dǎo)致的急性腦炎；（5）排除合并嚴(yán)重心肺血管疾病。根據(jù)急性病毒性腦炎致昏迷兒童營(yíng)養(yǎng)治療方法分為全靜脈營(yíng)養(yǎng)組（腸外組）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（腸內(nèi)組），腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和致病病毒方面均具有可比性，見表1。

表1 腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童資料對(duì)比

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療方法

腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童在營(yíng)養(yǎng)治療方式存在差異外，其他常規(guī)治療無(wú)差異。腸外組急性病毒性腦炎致昏迷兒童發(fā)病24h內(nèi)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及電解質(zhì)。腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童均留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，發(fā)病24h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)成分為西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司產(chǎn)專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（商品名為立適康），用量為50ml/（kg·d），經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入。

1.3 研究指標(biāo)

腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童均研究并對(duì)比的指標(biāo)如下：（1）療效包括ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率和并發(fā)癥等，其中并發(fā)癥包括繼發(fā)感染、肝腎功能損害及胃腸道反應(yīng)等；（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白和總蛋白，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器檢測(cè)；（3）免疫球蛋白包括IgG、IgA和IgM，采用免疫透射比濁法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Sigmaplot 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童研究指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效及并發(fā)癥對(duì)比

腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、肺部感染發(fā)生率和肝腎損害發(fā)生率均顯著低于腸外組急性病毒性腦炎致昏迷兒童，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在誤吸發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，見表2。

表2 腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童療效及并發(fā)癥對(duì)比

2.2 營(yíng)養(yǎng)和免疫功能對(duì)比

腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童治療前白蛋白、總蛋白、IgG、IgA和IgM無(wú)明顯差異，治療后兩組急性病毒性腦炎致昏迷兒童白蛋白、總蛋白、IgG、IgA和IgM較治療前顯著降低。腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童治療后白蛋白、總蛋白、IgG、IgA和IgM均顯著高于場(chǎng)外組（均P＜0.001），見表3。

表3 腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)對(duì)比（±s）

營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo) 時(shí)間 腸外組 腸內(nèi)組 t P白蛋白（g/L） 治療前 39.1±1.7 39.2±1.9 0.304 0.762治療后 34.8±1.2 36.7±1.4 7.982 ＜0.001總蛋白（g/L） 治療前 50.6±2.8 50.5±3.1 0.185 0.853治療后 43.7±2.1 45.9±2.5 5.219 ＜0.001 IgG（g/L） 治療前 7.9±0.7 7.8±0.9 0.679 0.498治療后 6.8±0.5 7.3±0.7 4.502 ＜0.001 IgA（mg/L） 治療前 6.9±0.5 6.8±0.6 0.992 0.323治療后 6.2±0.4 6.5±0.5 3.629 ＜0.001 IgM（mg/L） 治療前 57.4±2.1 57.3±2.3 0.249 0.804治療后 51.6±1.8 54.7±2.1 8.682 ＜0.001

3.討論

急性病毒性腦炎為兒童昏迷最常見病因，起病急驟且診斷極其困難，患兒就診時(shí)往往處于意識(shí)昏迷狀態(tài)，治療時(shí)間長(zhǎng)且預(yù)后極差，而高效安全的營(yíng)養(yǎng)支持在整個(gè)治療過(guò)程中至關(guān)重要，理論上可顯著降低患兒病死率[5]。目前臨床上最常見的營(yíng)養(yǎng)治療為全靜脈營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可顯著增加各種并發(fā)癥發(fā)生率且無(wú)法滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，符合生理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能更具有價(jià)值[6]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為無(wú)法自主經(jīng)口進(jìn)食且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的兒童最佳營(yíng)養(yǎng)支持方式，可顯著改善患者預(yù)后并降低其死亡率，目前國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南均推薦對(duì)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的兒童行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可顯著改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況和腸粘膜屏障功能，并顯著降低其繼發(fā)性感染率[7-8]。急性病毒性腦炎患者誘因多為腸道病毒感染，故目前在腸道病毒感染時(shí)是否合并腸道功能異常存在極大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為腸道感染患兒存在腸道吸收功能異常而不宜行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9-10]，但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)腸道病毒感染導(dǎo)致急性病毒性腦炎兒童多數(shù)不存在腸道禁忌癥，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適用對(duì)象。

本研究基于目前研究現(xiàn)狀，對(duì)急性病毒性腦炎致昏迷兒童行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、肺部感染發(fā)生率和肝腎損害發(fā)生率均顯著低于腸外組急性病毒性腦炎致昏迷兒童，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），腸外組和腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童治療前白蛋白、總蛋白、IgG、IgA和IgM無(wú)明顯差異，腸內(nèi)組急性病毒性腦炎致昏迷兒童治療后白蛋白、總蛋白、IgG、IgA和IgM均顯著高于場(chǎng)外組（均P＜0.001），這些證據(jù)表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善急性病毒性腦炎致昏迷兒童營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，最終縮短患者住院時(shí)間并顯著降低患兒病死率，與傳統(tǒng)的全靜脈營(yíng)養(yǎng)相比，具有高效安全等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上廣泛推廣。值得注意的是，在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格篩選急性病毒性腦炎致昏迷兒童腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥，對(duì)存在腸道癥狀明顯患兒，應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以先行靜脈營(yíng)養(yǎng)，待患兒腸道癥狀好轉(zhuǎn)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。