張慧

（中山市中醫(yī)院 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)二科 廣東 中山 528400）

慢加急性肝功能衰竭是臨床的危重癥，為慢性肝炎或活動(dòng)性肝硬化的基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生肝功失代償。而盡量減緩肝細(xì)胞壞死、同時(shí)促進(jìn)肝細(xì)胞再生、減輕黃疸則是臨床救治過程的重點(diǎn)。臨床研究表明，只要有肝炎發(fā)生及發(fā)展，機(jī)體必然出現(xiàn)肝損傷，即所謂“繼發(fā)性肝損傷”，而此損傷的原因多考慮為腸源性內(nèi)毒素血癥、內(nèi)毒素及內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞引發(fā)的炎癥反應(yīng)所致[1-2]。而內(nèi)毒素尤為其中的重要誘因，由此設(shè)立了“腸源性內(nèi)毒素血癥假說”，從而為肝衰竭的抗內(nèi)毒素治療提供理療基礎(chǔ)[3]。中藥湯劑結(jié)腸給藥是將中草藥制成液體制劑，通過灌腸或滴入腸道讓藥液通過腸道粘膜吸收起治療作用：（1）刺激腸蠕動(dòng)、幫助腸道內(nèi)毒素及有毒代謝產(chǎn)物清除，從而迅速排除內(nèi)毒素；（2）阻斷腸肝循環(huán)，減少膽紅素吸收，并能促進(jìn)膽紅素的排泄，從而能降低膽紅素；（3）腸黏膜具有強(qiáng)大吸收能力，通過腸腔內(nèi)灌藥，從而使中藥的靶向性增強(qiáng)，生物利用度提高。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》，2006年8月12日修訂的《肝衰竭防治指南》。（1）肝衰竭早期：①極度乏力，同時(shí)存在嚴(yán)重的厭食、嘔吐和腹脹等消化道癥狀；②黃疽進(jìn)行性加深，T.BIL≥171umol/L；③明顯出血傾向，30%＜凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%；④無性腦病或明顯腹水。（2）有慢性乙型病毒性肝炎或乙肝肝硬化的基礎(chǔ)疾病，乙肝5項(xiàng)：HBsAg、HBcAb、HBeAg陽性或HBsAg和HBeAb、HBcAb陽性，并排除其他病毒性肝炎感染的情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并細(xì)菌、真菌感染的患者；合并重度腹水、消化道出血患者，合并嚴(yán)重心肺疾病、其他嚴(yán)重的全身性疾病者；（2）合并肝外膽管梗阻者、肝內(nèi)占位性病變。（3）結(jié)腸水療禁忌證者：如女性經(jīng)期患者；嚴(yán)重痔瘡患者；肛門明顯狹窄患者；心肺功能衰竭患者。

1.1.3 病例分組 選擇2016年—2017年在我院住院，臨床診斷為慢加急性肝功能衰竭（早期）患者40例，按入院順序依照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組20例和對照組各20例。其中治療組男性15例，女性5例，年齡28～69歲，平均年齡45.9歲，病程7～45天，平均病程17.4天；對照組男性14例，女性6例，年齡30～72歲，平均年齡48.5歲，病程6～42天，平均病程15.8天；兩組患者分別比價(jià)年齡、性別、病情輕重程度以及病程，均無顯著性差異（P＞0.05）

1.2 治療方法

兩組患者在保證休息、合理飲食、禁酒的前提下，均給予常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科綜合治療：補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，護(hù)肝降酶退黃對癥處理（甘利欣150mg vd qd，思美泰1g vd qd），能量支持，并根據(jù)HBV-DNA定量結(jié)果，給予恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥）抗病毒治療0.5m，po，qn。

治療組在綜合治療的前提下采用結(jié)腸水療聯(lián)合中藥結(jié)腸給藥治療（使用JS-308A結(jié)腸透析機(jī)），治療前潤滑肛管，將管道緩慢送入直腸約10cm，首先進(jìn)行結(jié)腸水療，通過純凈水（經(jīng)過濾的）的流進(jìn)流出將糞便毒素排出體外，速度在250ml/分左右，持續(xù)時(shí)間約45分鐘，第二步將細(xì)的注液管插入腸腔至30cm，注入中藥湯劑（方藥組成：苦參15g、虎杖15g、赤芍15g、生地20g、敗醬草20g、溪黃草20g、五指毛桃20g，加水煎至200ml），保留時(shí)間約1～2h，每周治療3次，1個(gè)療程為持續(xù)4周。

1.3 臨床觀察療效

（1）治療過程中觀察臨床癥狀和體征的變化；（2）療效性指標(biāo)：ALT、AST、TBIL、PTA，每周化驗(yàn)1次；（3）觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥（肝性腦病、肝腎綜合征、出血等）、臨床存活率。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部藥政司頒發(fā)的《抗肝炎藥物臨床研究指導(dǎo)原則》（1）治愈：癥狀、體征消失，總膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶完全恢復(fù)正常者；（2）顯效：癥狀、體征明顯改善，總膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，下降幅度大于50%者；（3）有效：癥狀、體征有所改善，總膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶下降，下降幅度小于50%者；（4）無效：癥狀、體征無改善或加重，總膽紅素未下降或進(jìn)一步上升。

有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 安全性觀測

（1）臨床上應(yīng)密切觀察可能的不良反應(yīng)癥狀，記錄是否停藥，是否采取措施。（2）治療前后各檢一次血、尿、大便常規(guī)，生化8項(xiàng)，心電圖，胸片，肝臟彩超或CT等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

表1 兩組臨床療效比較

治療組20例患者中治愈、顯效好轉(zhuǎn)18例，臨床好轉(zhuǎn)率：90.0%，對照組20例患者中治愈、顯效好轉(zhuǎn)14例，臨床好轉(zhuǎn)率：70.0%，兩組患者相比較，證明結(jié)腸水療聯(lián)合結(jié)腸給藥治療的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。

表2為治療組、對照組患者治療前后肝功能、凝血變化情況。經(jīng)治療，治療組TBil、ALT、AST、ALB及PTA的改善情況與治療前相比較均存在顯著差異（P＜0.05），對照組TBil、ALT、AST及PTA治療后的變化與治療前對比亦存在顯著差異（P＜0.05）；治療后治療組與對照組比較，治療組的TBIL、PTA、ALB的好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組，存在差異（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

注：兩組治療前后比較*P＜0.05，治療后兩組比較ΔP＜0.05。

組別 TBIL（umol/L） ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L） PTA（%）治療組 治療前 258±15.6 420±16.8 319±124 27.8±3.47 32.8±3.6治療后 89.5±52.7*Δ 88.8±35.2* 98±56.3* 38.4±8.72*Δ 52.2±5.7*Δ對照組 治療前 267±8.6 418±32.7 321±134 28.2±4.56 31.5±8.5治療后 125±5.2*Δ 98.5±12.7* 102±17.5* 32.1±1.78 40.9±5.6*Δ

3.討論

肝衰竭一病按《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中醫(yī)病名為“肝瘟”。是由于病患感受時(shí)行疫毒，由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕熱郁蒸，脾胃運(yùn)化失健，肝膽疏泄失司，膽汁泛溢肌膚，下注膀胱，故見身目尿黃，為正虛邪陷[4]。治療上宜清熱祛濕，活血化瘀，佐以補(bǔ)虛扶正。本方案使用中藥湯劑方藥組成為（苦參15g、虎杖15g、赤芍15g、生地20g、敗醬草20g、溪黃草20g、五指毛桃20g），苦參、虎杖清熱利濕退黃；赤芍、生地活血化瘀；敗醬草、溪黃草清熱解毒，滲濕退黃；五指毛桃為嶺南道地藥材，具有健脾益氣化濕之功。而配合結(jié)腸水療聯(lián)合中藥湯劑結(jié)腸給藥則具有清除腸源性內(nèi)毒素、降低膽紅素的作用，達(dá)到治療目的[5]。

本研究表明，結(jié)腸水療聯(lián)合結(jié)腸給藥治療慢加急性肝功能衰竭（早期）的具有臨床療效，且優(yōu)于對照組，而對肝功能、凝血指標(biāo)的觀察研究表明治療組優(yōu)于對癥組，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大觀察病例，為推廣提供詳實(shí)資料。