徐銘軍 賈璐文

醫(yī)學(xué)界用來緩解疼痛的藥物主要是阿片類藥物和非甾體類抗炎藥，在人類歷史上的應(yīng)用已超過一個(gè)世紀(jì)。當(dāng)疼痛成為一種負(fù)擔(dān)，會造成身心損害，引發(fā)焦慮和抑郁。而孕產(chǎn)婦作為特殊群體，分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施之初雖然困難重重，但近些年在中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組的大力推廣下，在“康樂分娩鎮(zhèn)痛全國推廣項(xiàng)目”和“快樂產(chǎn)房·舒適分娩”等公益活動的推行之下，各地區(qū)正逐步開展，越來越多的產(chǎn)婦真切地感受到無痛分娩帶來的益處，國家衛(wèi)健委也發(fā)聲擬定分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)，分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施已成星火燎原態(tài)勢。

無痛分娩在醫(yī)學(xué)上又稱為分娩鎮(zhèn)痛。認(rèn)識無痛分娩，就要從產(chǎn)痛機(jī)制、產(chǎn)痛危害、鎮(zhèn)痛方法和機(jī)制、鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展和分娩方式的干擾、鎮(zhèn)痛對胎兒和新生兒結(jié)局的影響等全方面了解。

產(chǎn)痛的機(jī)制

產(chǎn)痛的產(chǎn)生機(jī)制是隨著產(chǎn)程進(jìn)展發(fā)生動態(tài)變化的。在第一產(chǎn)程中，產(chǎn)痛主要來自于子宮的節(jié)律性收縮，子宮肌纖維受到牽拉，通過盆腔內(nèi)臟C和A8神經(jīng)纖維將痛覺信號傳導(dǎo)至TlO-Ll脊髓后角，隨后脊神經(jīng)上傳至大腦中央后回痛覺中樞，使產(chǎn)婦感到劇烈疼痛。與此同時(shí)，膀胱、直腸及坐骨神經(jīng)受到壓迫牽拉，也會出現(xiàn)腰背部、骶尾部、臀部、大腿根部的牽扯痛。第一產(chǎn)程產(chǎn)痛是典型的內(nèi)臟痛，其特點(diǎn)為疼痛性質(zhì)訴說不清，疼痛部位游離不定，疼痛間歇性發(fā)作，持續(xù)性加重。在第二產(chǎn)程中，隨著胎兒在產(chǎn)道的下降，先露部壓迫盆底，子宮下段、宮頸、陰道和會陰牽拉擴(kuò)張，這些刺激通過陰部神經(jīng)傳導(dǎo)至S2-S4脊髓節(jié)段，在大腦痛覺中樞產(chǎn)生產(chǎn)痛。第二產(chǎn)程是比較明確的軀體痛，疼痛性質(zhì)是刀割樣的銳痛，疼痛部位集中在陰道、會陰部位。第三產(chǎn)程胎兒已經(jīng)娩出，疼痛主要來自會陰部的撕裂傷或縫合，疼痛已明顯減輕，產(chǎn)婦更易忍受。

產(chǎn)痛的危害

適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)痛可促進(jìn)產(chǎn)力，增加分娩效果，但超過一定耐受程度則會對母體和胎兒造成不良影響。

產(chǎn)痛時(shí)產(chǎn)婦喊叫會增加氧耗，過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，母體胎兒均處于低氧血癥狀態(tài)，胎兒代謝性酸中毒。疼痛使產(chǎn)婦處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，兒茶酚胺水平上升，血壓、心率增高，加重了心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)母體基礎(chǔ)代謝率和氧耗隨之升高，不利于子宮胎盤循環(huán)的供血、供氧。此外，產(chǎn)痛劇烈的產(chǎn)婦內(nèi)心也備受煎熬，精神狀態(tài)不佳，影響進(jìn)食，加之疼痛引起神經(jīng)、內(nèi)分泌改變，使產(chǎn)程明顯延長，宮縮乏力，亦增加了產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

鎮(zhèn)痛方法

理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是操作方便，起效迅速，效果確切，能維持整個(gè)分娩過程，可以滿足產(chǎn)婦的個(gè)體化需求，并且不影響宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展，對胎兒安全，副作用小。目前應(yīng)用于臨床的分娩鎮(zhèn)痛方式主要分為藥物性和非藥物性，一般根據(jù)產(chǎn)婦自身?xiàng)l件及意愿，經(jīng)由產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師綜合評估，倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛，采用適合每位產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方式。

非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法有經(jīng)皮電刺激（TENS）、針灸、拉瑪澤生產(chǎn)呼吸法、水中分娩、導(dǎo)樂分娩等。臨床上常作為輔助鎮(zhèn)痛方法，不能從本質(zhì)上解除疼痛。

藥物性鎮(zhèn)痛可以有多種給藥途徑，比如肌注杜冷丁、吸入笑氣、靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但是鎮(zhèn)痛效果往往大打折扣。最新的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)包含40個(gè)臨床試驗(yàn)、11000位產(chǎn)婦，進(jìn)一步證實(shí)了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是緩解分娩痛的金標(biāo)準(zhǔn)，是目前全球最通用和認(rèn)可的鎮(zhèn)痛方法。除了提到的硬膜外鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛還包括脊髓-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛、連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛。

鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展的影響

影響產(chǎn)程進(jìn)展的因素除了產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素，最重要的就是產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力和腹壁肌、膈肌、肛提肌收縮力。

宮縮受神經(jīng)支配，主要來自交感神經(jīng)系統(tǒng)。子宮的腎上腺素能神經(jīng)有兩種，其中短腎上腺素能神經(jīng)纖維位于子宮頸陰道結(jié)合部，能釋放去甲腎上腺素，控制和調(diào)節(jié)子宮活動。所以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛即使阻滯了支配子宮的所有外部神經(jīng)，短腎上腺素能神經(jīng)元功能仍維持原狀，發(fā)生有規(guī)律的宮縮。此外，宮縮還受內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，包括縮宮素和前列腺素。分娩發(fā)動后母血中縮宮素逐漸增加，在胎兒娩出前達(dá)峰值。

早年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后，第二產(chǎn)程平均持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)10分鐘，長于Friedman曲線（39分鐘）和Zhang新產(chǎn)程圖（53分鐘），這與局部麻醉藥阻斷了感覺運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。一方面直腸壓迫感減弱，影響產(chǎn)婦主動運(yùn)用腹壓，另一方面盆底肌張力下降，存在胎兒內(nèi)旋困難的可能。但是2005年后的研究發(fā)現(xiàn)，器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及分娩方式并無差異，這是由于使用了低濃度的局部麻醉藥，采用了產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛模式。所以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不會對產(chǎn)程進(jìn)展、分娩結(jié)局產(chǎn)生明顯影響。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式的選擇有研究納入了15年來10331位產(chǎn)婦所涉及的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式，發(fā)現(xiàn)不同鎮(zhèn)痛方式間產(chǎn)程時(shí)長、胎兒娩出模式?jīng)]有顯著差異。臨床上最常應(yīng)用的就是硬膜外鎮(zhèn)痛和脊髓一硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脊髓一硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛比單純硬膜外鎮(zhèn)痛在縮短第一、第二產(chǎn)程方面有顯著優(yōu)勢，對此可能的解釋是：①自主神經(jīng)失調(diào)會導(dǎo)致產(chǎn)程延長，副交感神經(jīng)由椎管內(nèi)局部麻醉藥阻滯，所以局部麻醉藥用量較少的腰硬聯(lián)合阻滯的產(chǎn)婦，其宮口擴(kuò)張比單純硬膜外阻滯的產(chǎn)婦快。②越來越多的研究證實(shí)，蛛網(wǎng)膜下隙注射阿片類藥物能夠降低母體循環(huán)中的腎上腺素水平，導(dǎo)致子宮出現(xiàn)劑量依賴性活性降低，因而減少了腎上腺素誘導(dǎo)的宮縮抑制，加快產(chǎn)程進(jìn)展。③局麻藥量較多時(shí)容易出現(xiàn)運(yùn)動阻滯，一定程度上也會影響第二產(chǎn)程產(chǎn)婦用力。

鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇 有產(chǎn)婦認(rèn)為早期鎮(zhèn)痛延長了麻醉藥物的暴露時(shí)間，擔(dān)心會干擾產(chǎn)程進(jìn)展、分娩結(jié)局。依據(jù)大量臨床觀察結(jié)果，按Friedman產(chǎn)程圖中子宮頸口擴(kuò)張3-4厘米作為活躍期拐點(diǎn)，小于3厘米實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與推遲鎮(zhèn)痛直至宮口開至4厘米相比，并未增加器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，反而顯著縮短了第一產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間。

鎮(zhèn)痛對胎兒的影響

胎兒心率變化能實(shí)時(shí)反映胎兒的安危狀況。蛛網(wǎng)膜下隙注射阿片類藥物能迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，循環(huán)中B-腎上腺素能受體激動劑水平降低，a受體活性占據(jù)優(yōu)勢地位，因而子宮收縮性增加，過度刺激，子宮胎盤血流量相應(yīng)降低，影響胎兒氧供，導(dǎo)致胎心下降。但是臨床中可以通過改變體位、吸氧、應(yīng)用宮縮抑制劑來有效改善。

鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物可能會出現(xiàn)惡心、皮膚瘙癢，局部麻醉藥對會陰部盆腔神經(jīng)的阻滯可能阻斷排尿反射，導(dǎo)致尿潴留。

此外，會陰撕裂傷在初產(chǎn)婦中很常見，與產(chǎn)后抑郁有高度相關(guān)性。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不是會陰撕裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反而能降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并在撕裂傷處理中能夠讓產(chǎn)婦充分放松，有助于傷口縫合。近年的無痛分娩研究還證實(shí)，其可減少產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。