許書凡 龐華

摘要：卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌之后，而死亡率一直居于女性生殖器惡性腫瘤的首位。18F-FDGPET/CT可以提供細胞攝取葡萄糖的功能信息及形態(tài)學特征，在卵巢腫瘤的定位及定性中有重要作用，有助于早期進行初步診斷、判斷復發(fā)及轉(zhuǎn)移和全面分期。本文對PET/CT在卵巢癌的診斷、分期、預后預測等方面作一綜述，旨在評估PET/CT在卵巢癌的作用。

關鍵詞：PET/CT;卵巢癌;診斷;分期;預后

中圖分類號：R737.31;R445.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.022

文章編號：1006-1959（2019）08-0075-03

Abstract：Ovarian cancer is one of the common gynecological malignancies， and its incidence is located after cervical cancer and endometrial cancer， and the mortality rate has always been the first in female genital malignancies. 18F-FDGPET/CT can provide functional information and morphological features of glucose uptake by cells. It plays an important role in the localization and characterization of ovarian tumors， and is helpful for early diagnosis， recurrence and metastasis， and comprehensive staging. This article reviews PET/CT in the diagnosis， staging， and prognosis of ovarian cancer to evaluate the role of PET/CT in ovarian cancer.

Key words：PET/CT;Ovarian cancer;Diagnosis;Staging;Prognosis

由于卵巢癌發(fā)病隱匿，臨床癥狀、體征不典型，最常用的檢測方法，如CA125及常規(guī)影像學對卵巢癌早期不敏感，近89%的患者診斷室已經(jīng)是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）III～IV期，綜合治療后復發(fā)率達50%～75%，而早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移，積極采取措施可延長患者生存期[1]。由于早期診斷一直是個難題，所以對于卵巢癌治療后隨訪中的檢查方法目前還沒達成一致意見，主要根據(jù)采集病史、查體、檢測CA125水平及常規(guī)影像學的隨訪等。準確全面的分期對于卵巢癌的初次診療、復發(fā)后的治療方案及預后預測都十分重要。氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT顯像可以提供細胞攝取葡萄糖的功能信息及形態(tài)學特征，在卵巢腫瘤的定位及定性中有重要作用，有助于早期進行初步診斷、判斷復發(fā)及轉(zhuǎn)移和全面分期。而不少研究得出結論在卵巢癌的優(yōu)化治療中，18F-FDG PET/CT也有重要作用。近幾年來，PET參數(shù)預測各種腫瘤的預后成為一個研究熱點。本文就18F-FDG PET/CT在卵巢癌的診斷、分期、優(yōu)化治療、預后預測方面及不足方面做一個綜述回顧，此外，也涉及其他顯像劑PET/CT在卵巢癌中的應用。

1 18F-FDG PET/CT在卵巢癌診斷中的作用

1.1 18F-FDG PET/CT在卵巢癌初診中的作用? 18F-FDG PET/CT在卵巢癌初診中的整體靈敏度：69.4%～100%，特異度：76.9%～97.5%，準確率：81.1%～95%[1，2];陽性預測值：91.5%，陰性預測值：87.1%[1]。而常規(guī)影像學超聲的靈敏度：89.7%～95%，特異度：38%～61%;CT的靈敏度：35.5%～100%，特異度：45.5%～67%[2]。MRI靈敏度：83%～100%，特異度：76%～94%[3]。大多研究認為18F-FDG PET/CT靈敏度和特異度高于CA125、超聲、CT[2，4]，與MRI關系不確定（由于缺乏二者的對比研究）。與CA125和常規(guī)影像學相比，18F-FDG PET/CT能更早發(fā)現(xiàn)卵巢癌[5，6]。很多研究用半定量參數(shù)病灶攝取最大值（SUVmax）診斷卵巢癌?；仡櫺匝芯縖1]以SUVmax=2.9為截斷值時，得出類似的靈敏度為80.6%和更高的特異度為94.6%。該研究都指出用半定量參數(shù)SUVmax進行診斷時，能很好地鑒別良性、邊界性與惡性卵巢病變，但是在鑒別良性與邊界性卵巢病變方面價值不大。近期Dauwen H等[2]前瞻性地評估了PET/CT、CT、超聲在卵巢癌的診斷價值，靈敏性：93%、96%、95%，特異性：77%、38%、46%，準確性：90%、86%、85%，PET/CT靈敏性類似甚至略低于CT和超聲，但特異性和準確性明顯高于CT和超聲。

1.2 18F-FDG PET/CT在卵巢癌復發(fā)診斷中的作用? PET/CT診斷卵巢癌復發(fā)的整體靈敏性：66%～98.3%，特異性：80%～100%，準確性：62.5%～100%;陽性預測值：87.5%～97.7%，陰性預測值：87.7%～97.8%[7-9]。從各項研究中可以看出，PET/CT診斷價值明顯高于CA125和CT[7，10，11]。一項Meta分析[12]指出PET/CT在復發(fā)及轉(zhuǎn)移性卵巢癌中比單獨PET擁有更高的診斷價值。在CA125陰性或不確定的分組里，91.2%患者被確診為卵巢癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移，而PET/CT診斷準確率高達97.1%。這表明PET/CT是目前卵巢癌監(jiān)測技術的有效補充，尤其是CA125不斷增長。PET/CT與PET/ceCT對于卵巢癌復發(fā)具有診斷價值，后者的靈敏性、特異性、準確性高于前者，由于更高的空間分辨率使得PET/ceCT較PET/CT更準確，但同時也不可避免的帶來更大劑量的輻射。以病灶為研究對象，得出較低的靈敏度，即使是PET/ceCT的靈敏度也低于很多其他研究關于PET/CT的靈敏度，但特異度沒有差異。這可能跟18F-FDG PET/CT對于發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移灶及一些小病灶靈敏性較差有關。18F-FDG PET/CT在診斷卵巢癌也存在很多不足：①假陽性較高，主要有以下幾方面：炎癥性病變;良性病變，比如卵巢囊腺瘤、卵巢結核、膿腫;絕經(jīng)前卵巢生理性攝取，主要在月經(jīng)早期黃體期;術后改變，放化療后局部水腫等導致FGD攝取增高。②假陰性較高，主要有以下幾方面：某些特定組織學類型，比如透明細胞癌、粘液腺癌;小病灶，尤其小于0.5 cm的病灶，5%～10%的假陰性;低惡度腫瘤，比如邊界性腫瘤;混有囊性成分，如壞死等。③泌尿、胃腸系統(tǒng)的18FGD濃聚，腸蠕動、膀胱充盈造成的位置改變都對卵巢癌18FGD的解讀帶來干擾[13，14]。得出不同的組織學類型中診斷靈敏度差異較大，漿液性腺癌（89.5%）、子宮內(nèi)膜樣癌（92.3%）、透明細胞癌（54.5%）、粘液腺癌（66.7%），且后面兩種類型的卵巢癌的中位SUVmax明顯低于前兩種（P<0.05）[1]。所以建議在卵巢癌復發(fā)診斷時，對于透明細胞癌、粘液腺癌，可適當降低SUVmax診斷閾值。閱片醫(yī)師應格外地注意這些缺陷而做出更準確的判斷。

2 18F-FDG PET/CT在卵巢癌全面分期中的作用

PET/CT發(fā)現(xiàn)卵巢癌中的淋巴結轉(zhuǎn)移時，整體靈敏性：40.7%～100%，特異性：92.6%～100%，準確性：72%～98.1%;陽性預測值：81.6%～100%，陰性預測值：69.3%～98.6%。PET/CT在檢測早期（局限于盆腔內(nèi)）卵巢癌病人的盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別是83.3%、98.2%、95.6%、90.9%、96.5%[15]，可見PET/CT在對于局限在盆腔內(nèi)的病灶有診斷價值且診斷準確性均較高。PET/CT發(fā)現(xiàn)卵巢癌中的腹膜種植時，整體靈敏性：43%～96.2%，特異性：82%～96%，準確性：75%～96%;陽性預測值：86%～98%，陰性預測值：72%～92%[16，17]。卵巢癌的腹腔轉(zhuǎn)移中最常見最復雜的就是腹膜種植，也是分期評估中的重要內(nèi)容。對于PET/CT和常規(guī)影像學在卵巢癌中的腹膜種植的評估價值是否有較大的差異，目前還尚得不出較明確的結論，還需更多的研究數(shù)據(jù)，尤其是大樣本多中心的前瞻性研究。但可以確定的是聯(lián)合檢查可以大大提高準確性。目前，約15%的卵巢癌患者在診斷時已經(jīng)是FIGOⅣ期，且專門針對PET/CT發(fā)現(xiàn)卵巢癌中的遠處轉(zhuǎn)移的研究較少。有研究提到PET/CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學發(fā)現(xiàn)不了的遠處病灶[16]，雖然病例數(shù)較少，但我們還是可以看出PET/CT早期對于發(fā)現(xiàn)卵巢癌的遠處轉(zhuǎn)移是有用的工具。PET/CT在卵巢癌分期中的不足和注意事項：PET/CT對于小病灶靈敏性大大降低，對于小于1 cm病灶的靈敏性不足50%。而假陰性通常都發(fā)生在病灶大小不足5 mm的病灶中，應該結合腹水、CA125等綜合考慮，提高分期準確性。

3 18F-FDG PET/CT在卵巢癌預后預測中的作用

研究卵巢癌預后的報道中，涉及到預后的PET/CT相關參數(shù)主要是病灶總糖酵解量（total lesion glycolysis，TLG）和SUVmax。目前為止，大多數(shù)研究得出的結論是肯定上述參數(shù)的預測價值的，但也有少部分研究持相反觀點。在定量參數(shù)TLG的研究中，Lee YJ等[19]指出TLG和FIGO分期是卵巢癌癌細胞減滅術術后患者無進展生存期的獨立相關因素，且二者聯(lián)合預測更為準確。治療后的PET/CT參數(shù)更能真實反應復發(fā)時的腫瘤負荷。另一項研究[15]用卵巢癌復發(fā)后的TLG預測預后顯示TLG為獨立預后因素，單因素分析（P<0.001，HR=8.81）;多因素分析（P<0.001，HR=7.35）。因為TLG=腫瘤代謝提及（metabolic tumor volume，MTV）×SUVmean，所以用TLG來預測預后還涉及一項重要內(nèi)容就是MTV的計算方法，應用基于SUV等高線系統(tǒng)自動勾畫范圍，而目前最常用的是40% SUVmax勾畫。定量參數(shù)SUVmax，反映了腫瘤攝取18F-FDG的程度，是診斷卵巢癌的一個有效參數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)性卵巢癌患者的SUVmax可以預測患者的無進展生存期和總體生存率[20，21]。卵巢癌腹膜種植轉(zhuǎn)移可通過定量參數(shù)而優(yōu)化患者治療方案[22]。關于PET/CT參數(shù)對卵巢癌的預后方面還需要更多的研究數(shù)據(jù)加以證實。

4其他顯像劑的PET/CT在卵巢癌應用

18F-FDG是應用最成熟的顯像劑。除此之外，氟代胸腺嘧啶（18F-FLT）也被報道，比起18F-FDG在老鼠卵巢癌細胞移植能更早做出應答。有研究基于吉西他濱第2次化療的3名女性患者18F-FLT PET的SUV降低比起18F-FDG PET更早[19]。目前還沒有關于18F-FLT在卵巢癌的臨床應用的其他報道。其他還有幾種顯像劑目前還在小鼠模型的研究階段，比如18F-P6、18F-FES、18F-FPPRGD等。

5總結

對于卵巢癌的診斷，18F-FDG PET/CT是一個較好的檢測方式，，尤其當CA125陽性而常規(guī)影像學陰性、或不確定或不易定位時，能較早地判斷卵巢癌及其復發(fā)。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，在卵巢癌的無創(chuàng)分期評估中，18F-FDG PET/CT是最有效的方式。此外，18F-FDG PET/CT多種參數(shù)，比如TLG及SUVmax也能用于預后評估，并且與其他參數(shù)的聯(lián)合預測價值更大，比如FGIO分期、AGO評分系統(tǒng)等從而達到理想癌細胞減滅術效果。

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收稿日期：2019-3-18;修回日期：2019-3-28

編輯/杜帆

作者簡介：許書凡（1992.10-），男，重慶人，碩士研究生，主要從事卵巢癌影像診斷的研究

通訊作者：龐華（1973.12-），女，重慶人，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事核醫(yī)學的診斷與治療工作