馬達 吳國興 吳銳發(fā) 姚志廣 李耀軍 林錦輝 王媛媛 許琴芳

[摘要] 目的 評價斜裁包皮帶蒂皮瓣加會陰聯(lián)合皮管治療會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位尿道成形術(shù)的療效。方法 回顧分析我院2015年1月～2018年5月收治會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位患者37例，應(yīng)用斜裁包皮帶蒂皮瓣加會陰聯(lián)合聯(lián)合皮管治療，其中15例加做膀胱造瘺術(shù)，分析術(shù)后療效和并發(fā)癥。 結(jié)果 手術(shù)成功率78.38%，平均手術(shù)時間（125.23±11.45）min，平均隨訪時間（6.21±1.84）個月，術(shù)后尿瘺率13.51%，吻合口狹窄率5.41%，尿道口狹窄率2.70%，并發(fā)癥總體發(fā)生率21.62%;其余無憩室，無陰莖下彎，陰莖外觀滿意，均自正位尿道口排尿。 結(jié)論 斜裁包皮帶蒂皮瓣加會陰聯(lián)合皮管治療會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位基本都可以一次性完成手術(shù)。該方法具有取材方便、皮瓣血運可靠、并發(fā)癥少、成形陰莖外觀滿意等優(yōu)點，是較理想的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 會陰型尿道下裂;陰莖陰囊轉(zhuǎn)位;帶蒂皮瓣;尿道成形術(shù)

[中圖分類號] R726.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0046-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of oblique preputial pedicled skin flap plus perineum combined with percutaneous tube in the urethroplasty of perineal hypospadia with penile scrotum transposition. Methods 37 cases of perineal hypospadia with penile scrotum transposition in our hospital from January 2015 to May 2018 were retrospectively analyzed. The patients were treated with oblique preputial pedicled skin flap plus perineum combined with percutaneous tube. Among them， 15 cases were also treated with bladder ostomy. The postoperative outcomes and complications were analyzed. Results The surgical success rate was 78.38%; the average operation time was（125.23±11.45）min; the average follow-up time was （6.21±1.84）months; the postoperative urinary fistula rate was 13.51%; the anastomotic stenosis rate was 5.41%; and the urethral stricture rate was 2.70%. The overall incidence rate of complications was 21.62%. The rest did not have a diverticulum， no penis bent， and the appearance of the penis is satisfactory. Both of them urinated from the orthotopic urethra. Conclusion The oblique preputial pedicled skin flap plus perineum combined with percutaneous tube for the treatment of perineal hypospadia with penile scrotum transposition can basically complete the operation in one time. The method has the advantages of convenient material selection， reliable blood flow of the flap， less complications， satisfactory appearance of the formed penis， which is an ideal surgical method.

[Key words] Perineal hypospadia; Penile scrotum transposition; Pedicled skin flap; Urethroplasty

尿道下裂是一種我國男性兒童泌尿生殖系統(tǒng)主要的先天畸形，其發(fā)病率為4.0/104～82.0/104，不同地區(qū)及人種存在較大差異，但整體還是呈逐漸上升趨勢。近年來，由于飲食和環(huán)境的惡化，其中會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的患兒也隨之增加[1]。手術(shù)修復(fù)仍是重型尿道下裂唯一有效的治療手段。目前，重型尿道下裂修復(fù)術(shù)經(jīng)多年不斷的改進，已提高了總體療效，國際上也已經(jīng)達成較多共識;但在治療方案的選擇上仍存在較大分歧，尤其在采用一期或分期手術(shù)治療上，國外傾向分期手術(shù)，而國內(nèi)更傾向一期手術(shù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)分期手術(shù)盡管降低了手術(shù)難度，但分期每次術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯降低[3]。雖然該技術(shù)更便于醫(yī)師掌握和積累經(jīng)驗，但現(xiàn)仍有較多醫(yī)生為求手術(shù)安全避免醫(yī)療糾紛，不恰當?shù)夭捎梅制谑中g(shù)，不僅增加了患兒痛苦的次數(shù)，同時也增加了家庭經(jīng)濟和心理的負擔[4，5]。在對尿道下裂認識和醫(yī)療水平顯著提高的今天，國內(nèi)的諸多醫(yī)師更傾向于一期手術(shù)修復(fù)重型尿道下裂。同時該手術(shù)方式也能容易被大部分患兒家長所接受。目前，在醫(yī)師技術(shù)水平和患兒重建組織條件允許的情況下，應(yīng)盡可能行一期手術(shù)修復(fù)，慎重選擇分期手術(shù)?，F(xiàn)將我科總結(jié)自2015年1月～2018年5月37例斜裁包皮帶蒂皮瓣加會陰聯(lián)合皮管一期治療會陰性尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位尿道成形術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2018年5月期間在我院會進行會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的病例資料37例，全部均有不同程度的陰莖下彎，均為第一次手術(shù)，年齡0.5～7歲，平均（3.52±0.24）歲，尿道缺損長度4～8 cm，平均（5.20±0.31）cm。手術(shù)前均常規(guī)行性染色體檢查及腹部B超檢查，染色體全部為46 XY，B超顯示均無女性內(nèi)生殖器。

1.2 手術(shù)方法

在陰莖頭縱向縫4-0滑線牽引陰莖，尿道口插入F6或F8號導(dǎo)尿管至膀胱，標記筆畫標記線，于冠狀溝0.5 cm處，沿標記線切開包皮至Buck筋膜，保留足夠?qū)挾饶虻腊澹瑫翰磺袛嗄虻腊?，繞尿道口行U形切開，U形底部據(jù)尿道口0.5 cm，兩側(cè)距尿道口0.3～0.5 cm，形成尿道板寬約0.8～1.2 cm，向遠側(cè)至冠狀溝環(huán)形切開部位，暫不游離，視陰莖伸直情況處理，其余包皮常規(guī)剝離至陰莖根部，陰莖注水做勃起試驗，視情況切斷尿道板，松解尿道板下方纖維粘連充分使陰莖伸直，此時尿道板向后退縮。如包皮材料較少不夠形成全部短缺尿道，則游離保留的尿道板兩側(cè)，包繞尿管形成尿道，可用的平均長度約3～4 cm，如包皮材料足夠，則不必先將尿道板卷管，測量其遠端至陰莖頭距離，視包皮材料情況斜行由包皮背側(cè)向陰莖根部腹側(cè)截取包皮，使皮瓣長軸與陰莖縱軸呈45°～65°角不等，帶蒂皮瓣近端靠近腹側(cè)中線旁。游離皮瓣務(wù)必保證腹背兩側(cè)血供，使新尿道皮瓣血供充分。皮瓣的處理分三種：①皮瓣質(zhì)量好，而尿道板質(zhì)量卷管可能較難，則選擇皮瓣卷管加only術(shù)式;②尿道板質(zhì)量較好，皮瓣供血質(zhì)量較差，則選擇尿道板卷管多一點，皮瓣血供好的部分卷管;③尿道板和皮瓣質(zhì)量均好，視情況選擇。包繞F6-8號導(dǎo)尿管，從近端皮瓣向遠端用7-0單絲強生線縫合兩邊形成新尿道，用小剪刀剪去陰莖頭尖部分相當于正位尿道口上皮及深面海綿體組織，于陰莖腹側(cè)冠狀溝向遠端分離形成隧道，旋轉(zhuǎn)皮管使縫合面面向尿道海綿體，將皮管自隧道穿出，形成正位尿道開口，將其縫合形成新的尿道口，對于龜頭發(fā)育較差者，也可直接縱行劈開，將新的尿道植入，形成正位尿道口。將支架管及尿管拔出，尿管從正位尿道重新插入新形成的尿道，陰莖部尿道一端修成斜面，與近側(cè)尿道對應(yīng)吻合，形成完整的新尿道。游離新尿道兩側(cè)帶血管組織覆蓋新尿道，重建陰莖海綿體，可以使尿道的血供增加，降低尿道狹窄及尿瘺的發(fā)生?？v行劈開陰莖背側(cè)包皮，裁剪修復(fù)包皮，交叉縫合覆蓋創(chuàng)面，將尿道兩側(cè)陰囊斜行向兩側(cè)游離斜行至陰囊上部，使陰囊上部適當下移，用陰囊組織覆蓋會陰尿道板，縫合兩側(cè)陰囊，修復(fù)陰囊分裂，吸水紗布加壓包扎陰莖。術(shù)前灌腸，術(shù)后保持大便通暢，7～9 d拆除紗布，11～12 d拔除導(dǎo)尿管[6]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

手術(shù)時間平均（125.23±11.45）min，手術(shù)成功率78.38%（29/37），其中25例Ⅰ期愈合，無尿瘺，無憩室，無狹窄，陰莖外觀滿意，尿道外口縱向裂隙狀，所有病例術(shù)后無下彎發(fā)生。延期愈合4例，術(shù)后3～4周自然脫痂。

2.2 并發(fā)癥情況

隨訪時間在6～12個月，平均（6.21±1.84）個月，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%（8/37），其中尿瘺5例（13.51%），2例為雙尿漏;吻合口狹窄2例（5.41%），狹窄部位為尿道板尿道與島狀皮瓣尿道吻合口;尿道口狹窄1例（2.70%）。尿漏均經(jīng)一次修補成功。尿道口狹窄發(fā)生在術(shù)后第4周，均經(jīng)規(guī)則尿道擴張和應(yīng)用莫米松軟膏獲得治愈。

3 討論

由于尿道下裂的分型分類較多，導(dǎo)致尿道下裂術(shù)式繁多，已報到的手術(shù)方式多達300多種[6，7]，其中以帶蒂包皮卷管成新尿道，Duckett術(shù)式為標準手術(shù)。此類手術(shù)新尿道血供來自陰莖淺動脈背側(cè)支，有經(jīng)驗的醫(yī)師操作損傷小，基本保證了血供，使新形成的尿道大多數(shù)不會攣縮、壞死、狹窄、尿瘺形成。但是由于橫裁包皮術(shù)式形成的帶蒂皮瓣，血管蒂相對較長，供血距離遠，加上從背側(cè)旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)也會形成血管的牽拉、壓迫等，必然影響血供，增加并發(fā)癥的發(fā)生。本文的斜裁包皮使皮瓣近端靠近腹側(cè)與陰莖縱軸呈一定角度，取材范圍更大，增加了來自陰莖腹側(cè)的血供，而皮瓣血管蒂長度較橫行皮瓣短，減少了扭轉(zhuǎn)，能更好滿足皮瓣血供，保證了手術(shù)的成功率，減少了尿瘺的發(fā)生[8，9]。

會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位患兒，大多是陰囊分裂的，其尿道口位于會陰部兩陰囊之間，其周圍皮膚應(yīng)該屬于尿道板，與陰囊皮膚有明顯差別，我們對15年前行手術(shù)患兒成年后進行隨訪并未發(fā)現(xiàn)尿道有毛長出就說明了這問題。會陰尿道口周圍皮瓣一般血運豐富，保證了成型尿道的血液供應(yīng)，同時會陰部及近端尿道，可以用血運豐富的陰囊肉膜覆蓋保護，作為尿道板處理有充分的解剖和生理依據(jù)。該組病例無1例會陰部新成型尿道狹窄、尿瘺發(fā)生，表明會陰部尿道口周圍及遠側(cè)皮膚是較好的尿道皮瓣選擇，為會陰型尿道下裂一期手術(shù)創(chuàng)造了條件。

包皮的滋養(yǎng)動脈來自雙側(cè)陰部動脈，該動脈在深筋膜下方陰莖根部分為陰莖淺動脈，再進一步分為背外側(cè)支和腹外側(cè)支，呈軸形行走于肉膜層內(nèi)，先至外板，再折返至內(nèi)板，終止于冠狀溝肉膜層，供應(yīng)陰莖腹側(cè)和背側(cè)包皮[10]。斜裁包皮利用了腹背側(cè)的血供，更符合生理解剖。近端皮瓣靠近腹側(cè)中線，縮短了近端吻合口血管蒂的血供距離，減少了瘺的發(fā)生。遠段尿道皮管縫合面緊貼陰莖海綿體，保證了吻合段的愈合，減少了瘺發(fā)生的機會。減少尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生最重要的是保證新形成尿道的血運。作者的改良正是運用了陰莖腹背側(cè)的血供。包皮瓣成型尿道的術(shù)式以Duckett術(shù)式在中國最為應(yīng)用廣泛，經(jīng)過中國小兒泌尿外醫(yī)生的不斷改良，日趨完善和經(jīng)典。Duckett報道其術(shù)后尿瘺發(fā)生率為10.0%～15.0%，國內(nèi)近年報道為11.8%～15.0%，本組病例13.5%，對于重型尿道下裂患兒一期成型尿道，達到與常見尿道下裂同等水平并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)該值得推廣;但是如果包皮條件確實很差，本文認為主動分期應(yīng)是明智的選擇[11]。但不能輕易選擇分期，因為多一次手術(shù)，患兒就多一次心理創(chuàng)傷和增加患者經(jīng)濟負擔。此外重型尿道下裂幾乎均有不同程度的下彎，因此在尿道下裂矯正手術(shù)中有必要松解切除陰莖海綿體腹側(cè)表面纖維索帶，以達到矯正陰莖下彎的目的[12，13]。本組低尿瘺率與斜裁包皮瓣與選擇有經(jīng)驗具備熟練精細操作的醫(yī)生完成有關(guān)[7，14]。該組病例裁取包皮瓣時通過測量尿道口周長來確定皮瓣寬度，使新尿道與原尿道周徑近乎相等，避免過小引起狹窄或過大形成憩室，并加大斜型吻合的長度，是本組病例并發(fā)癥少的重要原因。本組病例無尿道憩室等并癥。會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，據(jù)本研究手術(shù)實踐，一期成型陰囊，既保護了尿道，也不影響陰莖和包皮血運，減少了手術(shù)次數(shù)和痛苦，并發(fā)癥發(fā)生率并不比分期多，降低了患者經(jīng)濟負擔，值得推廣。但是對于包皮嚴重發(fā)育不良，取材不足患兒不應(yīng)過分追求一期手術(shù)，應(yīng)主動分期進行以保證手術(shù)效果[15]。

綜上所述，斜裁包皮帶蒂皮瓣加會陰聯(lián)合皮管治療會陰型尿道下裂伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，臨床療效良好，取材方便、皮瓣血運可靠、并發(fā)癥少、成形陰莖外觀滿意等優(yōu)點，是較理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-11-26）