陳春春， 張露露， 彭德峰， 崔振， 王巖巖， 王彬彬， 董慧明

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 安徽 蚌埠 233000)

乳腺纖維瘤是臨床發(fā)病率較高的一種婦科疾病，為良性雙向性腫瘤，是起源于終末導(dǎo)管小葉、界限清楚的乳腺腫塊，具有間質(zhì)成分及上皮成分的增生特點(diǎn)[1]。乳腺纖維瘤好發(fā)于30歲以下的育齡期女性，患者多無臨床表現(xiàn)，大部分患者都是在體檢或無意間發(fā)現(xiàn)，手術(shù)是臨床治療乳腺纖維瘤的主要手段，傳統(tǒng)放射狀切口及環(huán)乳暈切口是目前手術(shù)治療乳腺纖維瘤的兩種主要方式，但傳統(tǒng)放射狀切口存在瘢痕明顯、術(shù)后乳房形態(tài)不佳等缺點(diǎn)，環(huán)乳暈切口在提高術(shù)后乳房美觀程度方面有顯著優(yōu)勢(shì)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除乳腺纖維瘤會(huì)對(duì)乳暈區(qū)感覺神經(jīng)造成一定的損傷，引起乳暈感覺減退或缺失[3]，但關(guān)于傳統(tǒng)手術(shù)切口與環(huán)乳暈切口治療乳腺纖維瘤對(duì)乳暈區(qū)感覺神經(jīng)影響的報(bào)道較少，本研究采用傳統(tǒng)手術(shù)切口與環(huán)乳暈切口分別對(duì)40例乳腺纖維瘤患者進(jìn)行治療，觀察兩組患者的治療效果，比較術(shù)后1 d及6個(gè)月時(shí)兩組患者乳暈區(qū)感覺功能的變化，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年6月～2016年6月收治的80例擬行手術(shù)治療的乳腺纖維瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為乳腺纖維瘤、女性、≥18歲、病情穩(wěn)定，乳暈直徑≥3.0 cm、腫塊直徑≤3.0 cm、乳暈邊緣與腫塊邊緣最近距離<5.0 cm，無嚴(yán)重肢體功能障礙或心血管疾病、意識(shí)清醒、單側(cè)發(fā)病，對(duì)本研究知情了解并自愿參與。排除伴有嚴(yán)重肝腎疾病、精神病、合并惡性腫瘤及溝通障礙者，排除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)分娩、術(shù)后主動(dòng)放棄母乳喂養(yǎng)者。根據(jù)手術(shù)方式將80例患者均分為環(huán)乳暈切口組(環(huán)乳暈切口術(shù))和放射狀切口組(放射狀切口術(shù))，環(huán)乳暈切口組患者20～34歲、平均(27.83±3.52)歲，腫瘤直徑1.1～2.9 cm、平均(2.41±0.35) cm，其中多發(fā)性腫瘤5例、單發(fā)性腫瘤35例；放射狀切口組患者19～37歲、平均(28.01±2.61)歲，腫瘤直徑1.0～2.8 cm、平均(2.35±0.29)cm，其中多發(fā)性腫瘤6例、單發(fā)性腫瘤34例。兩組患者年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)體檢，彩色超聲檢查確定腫塊位置、定位后做好標(biāo)記；患者仰臥、上肢外展，充分暴露乳房，對(duì)皮膚行常規(guī)消毒后局部麻醉；環(huán)乳暈切口手術(shù)：在標(biāo)記邊緣做2～3 cm的弧形切口，乳暈旁腫瘤可直接在瘤體上方做切口；依次切開皮膚、皮下組織，潛行對(duì)大乳管進(jìn)行分離；若腫瘤距離切口較遠(yuǎn)，可將瘤體推動(dòng)至切口下方，然后用牽拉鉗進(jìn)行固定后切開腺體，配合使用拉鉤以充分暴露腫瘤；明確腫瘤位置、大小后，對(duì)腫瘤及其周圍少數(shù)正常的腺體組織進(jìn)行分離，然后完整地將瘤體切除，使用電凝刀止血，再用慕絲線對(duì)乳腺組織逐層縫合。放射狀切口手術(shù)：以乳頭為中線，做一放射狀切口，沿著大乳管走向進(jìn)行剝離，將腺體與乳房表面皮膚及瘤體充分剝離，完整切除瘤體后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，然后再用可吸收線對(duì)乳腺組織逐層縫合。對(duì)于距離較遠(yuǎn)的瘤體，兩種手術(shù)方式都采用放置引流管或橡皮片進(jìn)行引流，最后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)瘢痕長度及住院時(shí)間；(2)觀察兩組患者術(shù)后局部血腫，手術(shù)切口感染，皮下瘀斑等并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)術(shù)后6個(gè)月，運(yùn)用溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)估切口及瘢痕愈合程度，量表從柔軟度、色澤、厚度、血管分布4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為0～14分，評(píng)分越高說明瘢痕外觀形態(tài)越差。(4)術(shù)后6個(gè)月，向患者發(fā)放乳腺外形滿意評(píng)分表，用以評(píng)估患者對(duì)乳腺外形的滿意度，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高說明患者對(duì)乳房外觀的滿意度越高；(5)于術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，參考文獻(xiàn)[3]分別采用細(xì)針針刺法、棉花輕觸法測(cè)定患者乳暈區(qū)的感覺恢復(fù)情況，分為正常、減退及缺失；(6)兩組患者術(shù)后均隨訪2年，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后患側(cè)乳房的哺乳情況，產(chǎn)后患側(cè)乳房母乳喂養(yǎng)1個(gè)月以上判定為哺乳；(7)術(shù)后6個(gè)月時(shí)，評(píng)估兩組患者的治療效果，術(shù)后傷口愈合良好，無明顯并發(fā)癥，雙側(cè)乳房對(duì)稱、無塌陷，為顯效；術(shù)后傷口愈合較好，患側(cè)乳房有輕度變形，術(shù)后有輕度的傷口腫脹、或感染等并發(fā)癥為有效；傷口愈合不良，雙側(cè)乳房嚴(yán)重不對(duì)稱，并且術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥為無效；顯效和有效記為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)瘢痕長度及住院時(shí)間

環(huán)乳暈切口組的手術(shù)時(shí)間顯著長于放射狀切口組、術(shù)中出血量顯著多于放射狀切口組，而手術(shù)瘢痕長度顯著短于放射狀切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺纖維瘤患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)瘢痕長度及住院時(shí)間Tab.1 Operative time, intraoperative bleeding volume, length of surgical scar and length of hospitalization in two groups

2.2 瘢痕愈合及乳腺外形恢復(fù)情況

環(huán)乳暈切口組患者術(shù)后瘢痕愈合評(píng)分顯著低于放射狀切口組、乳腺外形滿意度評(píng)分顯著高于放射狀切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺纖維瘤患者的手術(shù)瘢痕愈合評(píng)分及乳腺外形評(píng)分分)Tab.2 Scar healing score and breast profile score in two groups

2.3 乳暈區(qū)感覺神經(jīng)損傷及術(shù)后哺乳率

環(huán)乳暈切口組術(shù)后1 d(χ2=26.343)及6個(gè)月時(shí)(χ2=8.658)的暈區(qū)感覺功能正常占比均顯著高于放射狀切口組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表3。術(shù)后隨訪2年，環(huán)乳暈切口組共有26例生育，母乳喂養(yǎng)19例，術(shù)后哺乳率為73.08%；放射狀切口組術(shù)后隨訪中共有27例生育，母乳喂養(yǎng)21例，術(shù)后哺乳率為77.78%。兩組的術(shù)后哺乳率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組乳腺纖維瘤患者術(shù)后乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能(n，%)Tab.3 Postoperative sensory nerve function in areola of breast in two groups

2.4 臨床療效

環(huán)乳暈切口組的手術(shù)治療總有效率(95.00%)顯著高于放射狀切口組(75.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.275，P<0.05)，見表4。環(huán)乳暈切口組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(7.50%)顯著低于放射狀切口組(30.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.646，P<0.05)，見表5。

表4 兩組乳腺纖維瘤患者的臨床療效對(duì)比(n，%)Tab.4 Comparison of clinical efficacy between two groups

(1)與環(huán)乳暈切口組比較，P<0.05

表5 兩組乳腺纖維瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups

(1)與環(huán)乳暈切口組比較，P<0.05

3 討論

乳腺纖維瘤的發(fā)生主要與機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)引起的雌性激素分泌過多有關(guān)，機(jī)體長期在高水平的雌激素作用下會(huì)引起乳腺纖維異常增生，進(jìn)而形成腫瘤。乳腺纖維瘤增長緩慢，呈近圓形，大多數(shù)的乳腺纖維瘤直徑都在2～3 cm、單側(cè)多見，但也有少數(shù)瘤體可在惡變后增長至8～10 cm[4]。乳腺纖維瘤通常為良性，但不及時(shí)接受治療也有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而給患者的身心健康造成嚴(yán)重危害。手術(shù)切除瘤體是臨床治療乳腺纖維瘤的常規(guī)手段，放射狀切口手術(shù)是治療乳腺纖維瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式選用的切口與乳腺導(dǎo)管平行，切口不會(huì)損傷到乳腺腺管，并且手術(shù)視野廣泛，便于操作，但是放射狀切口手術(shù)也存在一定的缺陷，即術(shù)后會(huì)遺留明顯瘢痕，同時(shí)腫瘤切除后還容易造成乳房塌陷而表現(xiàn)為兩側(cè)乳房大小、形狀不一致，影響外觀效果，所以廣大患者對(duì)該術(shù)式的接受度普遍不高[5-7]。環(huán)乳暈切口術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，相比放射狀切口手術(shù)，環(huán)乳暈切口手術(shù)的切口由于位于乳暈邊緣，瘢痕顏色與乳暈顏色接近，切口有較好的隱蔽性，并且手術(shù)切口較小，手術(shù)美容效果通常更好。另一方面，由于乳暈區(qū)皮膚具有良好的彈性，并且皮膚薄弱，所以切口愈合后的瘢痕較為柔軟，從而降低了雙側(cè)乳房外形不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)，能夠更好地滿足患者的外觀需求。本次研究結(jié)果顯示，行環(huán)乳暈切口術(shù)的環(huán)乳暈切口組，其手術(shù)時(shí)間顯著長于行放射狀切口術(shù)的放射狀切口組，術(shù)中出血量顯著高于放射狀切口組，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]，環(huán)乳暈切口術(shù)耗時(shí)更長主要是因?yàn)榄h(huán)乳暈切口需做美容縫合，以及乳暈切口需要分離更遠(yuǎn)，止血難度更大，所以用時(shí)更長。再加上環(huán)乳暈切口手術(shù)的創(chuàng)腔較大，所以術(shù)中出血量明顯更多。環(huán)乳暈切除術(shù)也存在一定禁忌癥，有學(xué)者指出對(duì)于與乳暈距離超過5 cm的瘤體，行環(huán)乳暈切口術(shù)的難度會(huì)明顯增加，并且腫瘤組織也難以徹底切除[9]。因此，對(duì)于距離乳暈較遠(yuǎn)的瘤體，術(shù)中應(yīng)考慮擴(kuò)大切口范圍，如沿乳暈做新月形切口以提高手術(shù)成功率。有研究發(fā)現(xiàn)，行環(huán)乳暈切口治療乳腺纖維瘤能夠明顯縮短術(shù)后瘢痕長度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其美容效果優(yōu)越[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，環(huán)乳暈切口組的瘢痕長度顯著短于放射狀切口組，并且術(shù)后的瘢痕愈合評(píng)分顯著低于放射狀切口組，乳腺外形滿意度評(píng)分顯著高于放射狀切口組，這是因?yàn)槿橄俳M織自身彈性較好，環(huán)乳暈切口術(shù)能夠通過一個(gè)較小的切口切除各象限的纖維瘤病灶，從而縮短切口長度，減少切口數(shù)目。本研究還發(fā)現(xiàn)，環(huán)乳暈切口組的總有效率顯著高于放射狀切口組，這可能是因?yàn)榉派錉钋锌陔m然容易暴露病變部位，操作方便，止血容易，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分象限的切口張力較大，從而增加了瘢痕增生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[11]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除乳腺纖維瘤會(huì)對(duì)乳暈區(qū)感覺神經(jīng)造成一定的損傷，引起乳暈感覺減退或缺失[3]。本研究的兩組患者術(shù)后1 d均有患者出現(xiàn)乳暈區(qū)感覺減退及缺失，但環(huán)乳暈切口組術(shù)后1 d及6個(gè)月的乳暈區(qū)感覺功能正常占比均顯著高于放射狀切口組，說明相比放射狀切口手術(shù)，環(huán)乳暈切口術(shù)對(duì)乳暈區(qū)感覺神經(jīng)的損傷更小，患者術(shù)后乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能恢復(fù)更快，與文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]一致，這可能與放射狀切口術(shù)的創(chuàng)傷更大，剝離面更廣有關(guān)。本研究的環(huán)乳暈切口組患者術(shù)后的切口感染、乳暈感覺異常、局部血腫、皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于放射狀切口組，這是因?yàn)橄啾确派錉钋锌谛g(shù)，環(huán)乳暈切口術(shù)的切口更小，創(chuàng)傷更輕，對(duì)乳暈區(qū)感覺神經(jīng)的損傷更小，所以術(shù)后切口愈合更快，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[14]。關(guān)于手術(shù)對(duì)患者術(shù)后哺乳的影響，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)后哺乳率接近。乳頭乳暈區(qū)的乳管相對(duì)集中，環(huán)乳暈切除術(shù)難免會(huì)破壞一些正常乳管，但術(shù)中只要注意保護(hù)正常乳管，盡可能地減少乳管損傷，同時(shí)產(chǎn)婦配合正常的哺乳方法，多數(shù)患者術(shù)后都能實(shí)現(xiàn)正常哺乳[15]。

綜上所述，相比放射狀切口手術(shù)，環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺纖維瘤的療效更好，對(duì)乳暈區(qū)感覺神經(jīng)的損傷較小，并發(fā)癥更少，并且術(shù)后美觀性更好，并且不會(huì)對(duì)術(shù)后哺乳造成明顯影響，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，值得推廣。