黃志輝 張劍彬 袁鴻乾

急性A型主動脈夾層（aortic dissection，AD）是血管外科常見的急癥之一，其疾病特點主要包括起病急、進展快，病死率極高，有統(tǒng)計學研究顯示AD發(fā)病48 h內病死率每小時增加近1%～2%[1]，而24 h未治療的急性AD的死亡率約為1/3，而48 h內的病死率則高達50%[2-3]。急性AD的主要發(fā)病年齡在46～70周歲之間，男女比例約為2.5:1，流行病學顯示其發(fā)病率約為0.003%[4]，胸背部的撕裂樣疼痛是其主要臨床表現(xiàn)，目前的診斷有賴于大血管CTA技術[5]。

急性AD基本病理改變?yōu)榇笱苤心ぜ拥耐诵行圆∽兓蛘吣倚詨乃?，引起血管內膜破裂，從而導致血液經內膜撕裂口進入中膜及內膜之間縫隙，最終使主動脈呈現(xiàn)真假兩腔的狀態(tài)，伴隨血液方向的改變引起假腔順行或者逆向擴展至主動脈各個分支，從而使其分支所供應的臟器產生缺血的癥狀[6-7]。

外科手術治療是救治急性A型AD患者生命的唯一辦法，但目前對于方式的選擇也存在較大的爭議。比如：國外的學者傾向于右半弓作為主要手術術式，但有文獻證實，主動脈弓部及遠端可能產生持續(xù)性的假腔存在，而國內以孫氏手術方式是標準的手術方式，其因存在諸多的優(yōu)點成為外科治療的首選[1]。但是兩者都涉及到深低溫停循環(huán)這一病理生理過程，深停中的腦保護則是影響患者預后的重要因素。為此，本研究回顧性分析我中心既往收治的急性A型AD患者，分析兩種手術方式對患者神經系統(tǒng)的影響，從而比較兩手術方式的手術效果。

資料與方法

1.一般資料 回顧性分析我中心，2014年1月至2017年12月期間，收治的A型主動脈患者100例，根據(jù)患者的手術方式分為右半弓置換組53例和全弓置換組47例。術中具體手術方式選擇標準參考如下：破口在升主動脈的做半弓，破口在弓部的做全弓+支架象鼻或者參照國內孫立忠等的AD分型，即：S型做半弓，C型做全弓，兩組患者術后動脈造影復查圖像見圖1。（1）納入標準：①手術方式為半弓或者全弓者；②經影像學檢查（CT或MRI）證實了急性A型AD；③術中右半弓涉及深低溫停循環(huán)；（2）排除標準：①術前已存在腦血管疾病病史或者存在明顯卒中者；②術中兩側頸動脈存在狹窄者；③手術48 h內死亡者。兩組患者一般治療見表1。

2.麻醉方式 術中麻醉方式為全麻加常規(guī)靜脈復合麻醉，術中常規(guī)檢測監(jiān)測左側橈動脈和足背動脈血壓。

圖1 兩組患者術后動脈造影復查結果 A：全弓術后復查圖；B：半弓術后復查圖

3.體外循環(huán)及腦保護 本中心選擇右側腋動脈作為灌注管，根據(jù)患者的體重選擇合適的二級靜脈引流管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)開始時房間聯(lián)合變溫毯及變溫水箱降溫，常規(guī)放置冰帽進行腦保護，然后完成心內操作。我中心腦保護策略選擇深低溫（中度）停循環(huán)聯(lián)合單側（右側）選擇性腦灌注，即膀胱溫在28℃，鼻咽溫25℃時停止下半身灌注，同時以根據(jù)左側橈動脈壓力（維持在15～30 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），調整腦灌注流量5～10 mL·min-1·kg-1。深停前后各靜脈給予甲基潑尼松龍500 mg，待完成心內操作，償還 氧債后，靜脈血氧飽和度（SVO2）＞80%并完成左頸總動脈，進行復溫，待膀胱溫到達28℃時應用250 mL甘露醇，膀胱溫到達36℃，心功能穩(wěn)定逐步減少體外循環(huán)輔助量后可以終止體外循環(huán)。

4.統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者術前資料比較 在性別、年齡、體質量、高血壓、糖尿病、吸煙史、高血脂等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但AD患者高血壓患病率很高，提示高血壓可能是AD發(fā)生的因素之一，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較（）

表1 兩組患者術前一般資料比較（）

項目 右半弓置換組（n=47）全弓置換組（n=53） t/χ2值 P值性別/（男/女） 25/22 27/26 0.001 0.981年齡/歲 55.81±8.69 54.10±7.94 1.028 0.306體質量 67.17±4.95 69.46±5.04 0.949 0.345高血壓 29 34 0.638 0.424糖尿病 5 8 0.126 0.723吸煙史 15 18 0.186 0.666高血脂 14 17 0.0856 0.770

2.兩組患者術中一般資料比較 兩組患者術中資料比較，結果顯示兩組患者在術中體外循環(huán)時間、腦灌注時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而主動脈阻斷時間方面，右半弓置換組低于全弓置換組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術中資料比較（）

表2 兩組患者術中資料比較（）

項目 右半弓置換組（n=47）全弓置換組（n=53）χ2值P值主動脈阻斷時間/min 101.54±20.39 118.95±18.76 4.446＜0.05腦灌注時間/min 24.48±3.89 25.52±5.88 1.029 0.306體外循環(huán)時間/min 168.49±18.35 175.56±20.04 1.832 0.070

3.兩組患者術后情況比較 結果顯示患者術后清醒時間、機械通氣輔助時間及ICU住院時間上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術后一般情況比較（）

表3 兩組患者術后一般情況比較（）

項目 右半弓置換組（n=47）全弓置換組（n=53） t值 P值術后清醒時間/h 38.22±10.48 42.43±11.22 1.931 0.056機械輔助通氣時間/h 66.46±9.70 68.15±10.98 0.811 0.419 ICU住院時間/d 9.01±1.08 9.16±2.09 0.442 0.659

4.兩組患者手術死亡率及腎功能不全的發(fā)生發(fā)生率比較 結果顯示兩組患者術后腎功能不全、死亡及低心排出量發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術后出現(xiàn)腎功能不全、死亡及低心排出量的比較

5.兩組患者出現(xiàn)認知功能障礙（譫妄、煩躁、焦慮）及神經系統(tǒng)并發(fā)癥（昏迷、蘇醒延遲、腦梗及腦出血）的發(fā)生率，兩組患者在上述情況的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者出現(xiàn)認知功能障礙（譫妄、煩躁、焦慮）及神經系統(tǒng)并發(fā)癥比較

討論

急性A型AD是指主動脈本身產生病變，可產生包括心臟壓塞、心肌梗死、心力衰竭等威脅患者的健康，甚至破裂導致患者死亡等不良事件的發(fā)生，且夾層發(fā)病人群數(shù)量還在持續(xù)增長中[7-9]。雖然目前關于AD的發(fā)病因素仍不清楚，但是研究證實高血壓是AD的病因，主要機制可能包括血液動力學改變，組織病理學改變及炎癥免疫學等[10-11]。同時有文獻發(fā)現(xiàn)45%～100%的患者既往存在高血壓病史，而我們的研究結果也證實本組研究對象中超過半數(shù)的患者合并高血壓，跟上述的研究報道基本一致[12-14]。

目前對于A型AD的手術方式多集中在右半弓及全弓的置換，兩者各有其優(yōu)勢，雖然有研究稱全弓置換手術對患者手術打擊大，但我們的研究顯示由于涉及深低溫停循環(huán)（降溫及復溫過程），兩組患者的總的體外循環(huán)時間上雖然全弓置換組表現(xiàn)出來增加的趨勢，但是兩組卻無統(tǒng)計學差異，可見右半弓置換并未減少體外循環(huán)時間，而由于全弓組需要弓部重建，故主動脈阻斷時間較右半弓置換組長。雖然主動脈阻斷時間是術后腎功能、死亡及低心排出量發(fā)生的危險因素，但本研究顯示上述三項指標并未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，可能因三者還與患者年齡、術前病情嚴重程度等多影響因素相關[15]。

神經系統(tǒng)并發(fā)癥是急性A型AD術后常見也是比較嚴重的并發(fā)癥之一，主要因素包括深低溫循環(huán)、炎癥反應、機體免疫反應及再灌注損傷等，發(fā)生率為1%～32%[16-17]。目前臨床患者出現(xiàn)的神經系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括認知功能障礙及神經系統(tǒng)并發(fā)癥，前者主要包括譫妄、煩躁、焦慮而后者則包含昏迷、蘇醒延遲、腦梗及腦出血等。雖然目前腦保護的灌注方式很多，比如：單側/雙側腦灌注，經上腔靜脈逆行灌注等等。我們術中采取目前血管外科常使用的中度低溫+單側腦灌注進行腦保護，中度低溫大大縮短了降溫及復溫的時間，減少體外循環(huán)時間，從而顯示出了比深低溫低溫效果更佳。我們的研究結果顯示右半弓置換及全弓置換組兩組在術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥及術后清醒時間兩組無統(tǒng)計學差異，提示手術方式對患者術后神經功能的發(fā)生無統(tǒng)計學差異，這和國內的劉圣辰等[18]研究一致。

綜上所述，對于A型急性AD患者的手術方式的選擇，本研究顯示右半弓置換及全弓置換術對患者術后神經系統(tǒng)的發(fā)生率并無影響，應根據(jù)患者的一般情況綜合考慮并選擇手術方式。但本研究為單中心研究，且為回顧性研究且無術后長期的隨訪，因此需要多中心合作的前瞻性研究且長期的隨訪來進一步驗證右半弓置換及全弓置換術對患者術后神經系統(tǒng)的影響。